Le corone rappresentano una soluzione valida per i pazienti che necessitano di interventi di restauro estesi a causa di carie estese. Quando quasi un'intera arcata dentale richiede l'applicazione di corone, la collaborazione tra il dentista e il laboratorio odontotecnico è fondamentale per garantire risultati ottimali al paziente. Mentre il settore si sta rapidamente orientando verso flussi di lavoro e processi digitali, i dentisti continuano a perseguire lo stesso obiettivo: risultati prevedibili per i propri pazienti.
Nel caso che segue, illustrerò la procedura che ho seguito per realizzare 10 corone mascellari su un paziente con margini subgengivali e gengivite generalizzata.
Quadro clinico del paziente
Figure 1a, 1b, 1c:
Figure 1a, 1b, 1c: L'ispezione visiva della dentatura del paziente rivela una carie estesa e gengive infiammate.
Nel caso qui descritto, un paziente di 58 anni che si identifica come uomo si è presentato allo studio lamentando di detestare l’aspetto del proprio sorriso e le sue «gengive sanguinanti e gonfie», un problema di cui era consapevole da circa 20 anni. All’esame, il paziente presentava una gengivite generalizzata e diversi casi di carie subgengivale.
Tenendo conto sia della gengivite del paziente che della carie subgengivale, abbiamo deciso di eseguire un restauro con 10 corone estetiche traslucide in zirconia sui denti dal n. 4 al n. 13.
Descrizione del caso
Appuntamento n. 1:
Il paziente è stato sottoposto innanzitutto a una pulizia, durante la quale è stato seguito il protocollo di irrigazione con clorexidina di Strupp per pulire il più possibile le gengive. Al termine della pulizia, le gengive apparivano ancora edematose ed eritematose, ma la situazione era sufficientemente gestibile da poter procedere con la fase successiva. Sono state quindi acquisite scansioni intraorali delle arcate superiore e inferiore del paziente e dell'occlusione. Queste scansioni sono state inviate a Dandy con la richiesta di creare un'anteprima del progetto digitale da esaminare.
Tra il primo e il secondo appuntamento è stata realizzata l'anteprima digitale del progetto (Fig. 2). Una volta esaminata e approvata l'anteprima digitale, è stato commissionato un modello. Il modello è stato utilizzato per realizzare stent in PVS destinati a future guide di riduzione e, successivamente, a corone provvisorie.
Figura 2: La funzione " Digital Design Preview" è stata utilizzata per visualizzare in anteprima l'anatomia proposta del modello. Una volta approvato il progetto, questo modello sarebbe stato utilizzato per la realizzazione in studio delle guide di riduzione e della prima serie di provvisori.
Appuntamento n. 2:
Con il paziente in sedazione cosciente per via orale (OCS), sono stati preparati i denti dal n. 4 al n. 13 ed è stato necessario un controllo accurato della carie. Su alcuni denti sono stati necessari e sono stati eseguiti dei ricostruzioni, secondo necessità. A causa della prevista esposizione cariosa durante il trattamento, anche i denti n. 10 e n. 12 avrebbero richiesto un trattamento endodontico in un appuntamento successivo. Sono state acquisite nuove scansioni intraorali per l'imaging dei denti preparati. È stata eseguita la retrazione gengivale per garantire la visibilità dei margini allo scanner, con la consapevolezza che la gengivite e la carie subgengivale avrebbero impedito una visibilità perfetta. In questa fase del trattamento, tuttavia, è stato ritenuto più importante avere margini chiusi piuttosto che margini visibili. I denti dal n. 4 al n. 13 sono stati provvisoriamente restaurati.
Appuntamento n. 3:
L'attenzione del trattamento è stata spostata sulle esigenze endodontiche dei denti n. 10 e n. 12, oltre che sulla salute gengivale del paziente. Il trattamento endodontico è stato eseguito con successo sui denti n. 10 e n. 12. Le corone provvisorie esistenti sono state quindi rimosse dai denti n. 4-13. Le nuove corone provvisorie sono state stampate in 3D in studio su una Phrozen Sonic Mini 4K utilizzando la resina Rodin Sculpture e consegnate (Fig. 3). L'adattamento di queste nuove corone provvisorie è risultato piuttosto accurato, richiedendo solo lievi aggiustamenti interprossimali e un leggero riequilibrio occlusale. Il paziente ha richiesto che la tonalità delle corone definitive fosse più bianca. Una volta posizionate queste corone provvisorie, è stato possibile dedicarsi alla gestione della salute gengivale del paziente.
Dopo questo terzo appuntamento, il paziente è tornato per altre due sedute di irrigazione, secondo il protocollo di Strupp. Al paziente sono state inoltre fornite indicazioni sulle migliori pratiche di igiene orale domiciliare, con particolare attenzione alla corretta tecnica di spazzolatura e all’uso del filo interdentale. La salute gengivale del paziente appariva notevolmente migliorata dopo la seconda seduta di irrigazione.
Figura 3: La seconda serie di provvisori del paziente, stampati in 3D direttamente in studio. L'anatomia di questi provvisori era perfetta ed è stata poi riprodotta da Dandy nella progettazione e nella realizzazione delle corone definitive.
Appuntamento n. 4:
Sono state acquisite scansioni intraorali delle corone provvisorie al fine di riprodurne fedelmente l'anatomia per le corone definitive. Le corone provvisorie sui denti dal n. 4 al n. 13 sono state rimosse e le preparazioni sottostanti sono state completate. Poiché il margine di ciascun dente era subgengivale, è stata eseguita una meticolosa retrazione con una tecnica a doppio filo utilizzando fili delle seguenti dimensioni:
- Denti posteriori: #00 seguito da corda #1
- Denti anteriori: #000 seguito da filo #00
Per acquisire queste scansioni con precisione, sono stati rimossi i fili superiori di 2-3 denti alla volta, dopodiché questi denti sono stati immediatamente sottoposti a scansione. Le scansioni sono state quindi bloccate utilizzando lo strumento "Lock Tool" del software Chairside di Dandy. Successivamente, sono stati rimossi i fili superiori dei denti successivi, sono state acquisite le scansioni di questi denti e le scansioni sono state bloccate. Questa tecnica di rimozione dei fili, scansione e blocco è stata ripetuta fino a quando tutti i denti trattati sono stati acquisiti.
Sia le scansioni delle corone provvisorie che le preparazioni dei denti sono state inviate a Dandy. Sono state ordinate un'anteprima del progetto digitale e corone estetiche in zirconia traslucida. È stata allegata una nota in cui si specificava che l'anatomia delle corone provvisorie doveva essere riprodotta fedelmente e che non dovevano essere apportate modifiche senza la mia approvazione. Per quanto riguarda il colore, è stato richiesto anche un terzo gengivale più scuro. Le corone provvisorie sono state ricementate sui denti dal n. 4 al n. 13.
Al termine di questo quarto appuntamento, è stata ricevuta l'anteprima del progetto digitale e il progetto proposto è stato approvato (Fig. 4a, 4b). La natura subgengivale di questo caso ha influito sulla visibilità dei margini, pertanto ho contattato il team di assistenza clinica di Dandy per individuare e confermare la posizione di ciascun margine di ogni corona.
Figura 4a, 4b: La serie successiva di anteprime del progetto digitale mostra le scansioni delle corone e il progetto definitivo proposto. Questa anteprima del progetto digitale ha consentito l'allineamento tra dentista e laboratorio sul progetto definitivo del restauro.
Appuntamento n. 5:
Sono state applicate corone estetiche in zirconia traslucida sui denti dal n. 4 al n. 13 utilizzando Fuji-Cem (Fig. 5). Sono stati necessari solo minimi aggiustamenti interprossimali e occlusali.
Figura 5: Le corone definitive consegnate. Si noti la qualità estetica. È utile fornire a Dandy indicazioni estetiche quali la variazione delle tonalità (ad esempio, terzo gengivale, terzo medio e terzo incisale), la scelta di una finitura ruvida anziché una lucidatura a specchio, ecc.
Il paziente prima e dopo
La tecnologia di Dandy
La funzione "Digital Design Preview" di Dandy ha consentito una comunicazione chiara e precisa con Dandy durante le varie fasi del trattamento. Questo strumento di comunicazione e visualizzazione ha permesso di analizzare e tenere in considerazione in modo approfondito ogni fase del processo diagnostico, di progettazione e di trattamento, garantendo infine un appuntamento di consegna senza intoppi per un caso così complesso ed esigente dal punto di vista estetico. Grazie alla funzione "Digital Design Preview", il risultato e l'esperienza del paziente sono stati ottimali.
Oltre all'anteprima del progetto digitale, la collaborazione diretta con il team di supporto clinico ha permesso di personalizzare la mia comunicazione con Dandy. Questo team ha fornito un supporto personalizzato, consentendo di integrare nei restauri finali i dettagli più sottili ma fondamentali di questo caso.
Conclusioni e buone pratiche
Nell'odontoiatria digitale, i margini subgengivali possono rappresentare una sfida particolarmente impegnativa, soprattutto quando si tratta di gestire la salute gengivale. Se a ciò si aggiungono le esigenze estetiche e la presenza di corone su quasi tutta l'arcata, ci si trova di fronte a una sfida davvero ardua. L'utilizzo della tecnologia Dandy per coordinare e integrare le esigenze del paziente, le raccomandazioni terapeutiche e il progetto finale permette di portare a termine con successo un caso come questo. In definitiva, i casi di corone subgengivali richiedono un livello di meticolosità specifico, ma anche in un flusso di lavoro digitale, tornare ai principi fondamentali di una corretta retrazione gengivale, emostasi e comunicazione diretta con il proprio laboratorio porta a risultati eccellenti.
Informazioni sull'autore
Il dottor David Sherberg risiede a St. Petersburg, in Florida. Ha fondato Bayway Dental con l'obiettivo di fornire ai propri pazienti la maggior parte, se non la totalità, dei servizi odontoiatrici direttamente nel proprio studio. Dopo la laurea presso la Scuola di Odontoiatria dell'Università del Connecticut, il dottor Sherberg ha deciso di proseguire la propria formazione con un corso di specializzazione in odontoiatria generale presso la Virginia Commonwealth University. Ha seguito una formazione continua approfondita nel campo degli impianti dentali, tra cui la Certificazione Interdisciplinare Completa in Impianti Dentali presso l'Università della Florida, la Formazione in Chirurgia Guidata dell'Arcata Completa e la Formazione in Denti Immediati (Same Day Teeth®) presso il Pikos Institute, ed è membro dell'International Congress of Oral Implantologists. A testimonianza del suo impegno verso l'eccellenza nell'odontoiatria con sedazione endovenosa, è membro certificato di DOCS Education.
