Les couronnes constituent une solution efficace pour les patients nécessitant des travaux de restauration importants en raison de caries étendues. Lorsqu’une arcade dentaire presque entière doit être couronnée, la collaboration entre le dentiste et le laboratoire dentaire est essentielle pour obtenir des résultats optimaux pour le patient. Alors que le secteur s’oriente à grands pas vers des flux de travail et des processus numériques, les dentistes continuent de rechercher la même chose : des résultats prévisibles pour leurs patients.
Dans le cas présenté ci-dessous, je vais décrire la procédure que j'ai suivie pour poser 10 couronnes maxillaires chez un patient présentant des marges sous-gingivales et une gingivite généralisée.
Présentation du cas
Figures 1a, 1b, 1c :
Figures 1a, 1b, 1c : L'examen visuel de la dentition du patient révèle une carie étendue et une inflammation des gencives.
Dans le cas qui nous occupe, un patient de 58 ans s'identifiant comme un homme s'est présenté au cabinet en se plaignant de ne pas aimer l'aspect de son sourire et de ses « gencives saignantes et spongieuses », un problème dont il se rendait compte depuis environ 20 ans. L'examen a révélé une gingivite généralisée ainsi que plusieurs cas de caries sous-gingivales.
Compte tenu de la gingivite et des caries sous-gingivales du patient, nous avons décidé de réaliser une restauration à l'aide de 10 couronnes esthétiques translucides en zircone sur les dents n° 4 à 13.
Description du cas
Rendez-vous n° 1 :
Le patient a d'abord bénéficié d'un détartrage réalisé selon le protocole d'irrigation à la chlorhexidine de Strupp afin de nettoyer au mieux les gencives. À l'issue du détartrage, les gencives présentaient encore un aspect œdémateux et érythémateux, mais leur état était suffisamment stable pour passer à l'étape suivante. Des scans intra-oraux des arcades supérieure et inférieure ainsi que de l'occlusion du patient ont ensuite été réalisés. Ces scans ont été envoyés à Dandy avec la demande de créer un aperçu de la conception numérique pour examen.
Entre le premier et le deuxième rendez-vous, un aperçu numérique a été réalisé (Fig. 2). Une fois cet aperçu examiné et approuvé, une maquette a été commandée. Cette maquette a servi à fabriquer des stents en PVS destinés à servir de guides de réduction et, à terme, de couronnes provisoires.
Figure 2 : L'aperçu de la conception numérique a permis de visualiser l'anatomie proposée pour le modèle. Une fois la conception approuvée, ce modèle serait utilisé pour la fabrication en cabinet des guides de réduction et de la première série de prothèses provisoires.
Rendez-vous n° 2 :
Le patient étant sous sédation consciente par voie orale (OCS), les dents n° 4 à 13 ont été préparées et un traitement carieux important s'est avéré nécessaire. Des reconstitutions ont été réalisées sur certaines dents selon les besoins. En raison de l'exposition carieuse prévue au cours du traitement, les dents n° 10 et n° 12 nécessiteront également un traitement endodontique lors d'un rendez-vous ultérieur. De nouveaux scans intra-oraux ont été réalisés pour obtenir des images des dents préparées. Une rétraction gingivale a été effectuée afin d'améliorer la visibilité des marges pour le scanner, sachant que la gingivite et la carie sous-gingivale empêcheraient une visibilité parfaite. À ce stade du traitement, il a été jugé plus important d'avoir des marges fermées que des marges visibles. Les dents n° 4 à 13 ont été provisoirement restaurées.
Rendez-vous n° 3 :
Le traitement s'est alors concentré sur les besoins endodontiques des dents n° 10 et n° 12, ainsi que sur la santé gingivale du patient. Le traitement endodontique des dents n° 10 et n° 12 a été mené à bien. Les couronnes provisoires existantes ont ensuite été retirées des dents n° 4 à 13. De nouvelles couronnes provisoires ont été imprimées en 3D au cabinet sur une imprimante Phrozen Sonic Mini 4K à l'aide de résine Rodin Sculpture, puis mises en place (Fig. 3). L'ajustement de ces nouvelles couronnes provisoires était très précis, ne nécessitant que des ajustements interproximaux mineurs et un léger équilibrage occlusal. Le patient a demandé que la teinte des couronnes définitives soit plus blanche. Une fois ces couronnes provisoires en place, l'attention a pu être portée sur la prise en charge de la santé gingivale du patient.
Après ce troisième rendez-vous, le patient est revenu pour deux séances d'irrigation supplémentaires, conformément au protocole de Strupp. On lui a également donné des conseils sur les meilleures pratiques d'hygiène bucco-dentaire à domicile, en mettant l'accent sur un brossage et un usage du fil dentaire efficaces. La santé gingivale du patient semblait nettement améliorée après la deuxième séance d'irrigation.
Figure 3 : La deuxième série de prothèses provisoires du patient, imprimées en 3D au cabinet. L'anatomie de ces prothèses provisoires était parfaite et a finalement été reproduite par Dandy lors de la conception et de la fabrication des couronnes définitives.
Rendez-vous n° 4 :
Des scans intra-oraux des couronnes provisoires ont été réalisés afin de reproduire fidèlement leur anatomie pour les couronnes définitives. Les couronnes provisoires des dents n° 4 à 13 ont été retirées, et les préparations sous-jacentes ont été finalisées. La limite de chaque dent étant sous-gingivale, une rétraction minutieuse a été effectuée à l'aide d'une technique à double fil, en utilisant les tailles de fil suivantes :
- Dents postérieures : #00 suivi d'un fil #1
- Dents antérieures : fil #000 suivi d'un fil #00
Afin de réaliser ces scans avec précision, les fils supérieurs de 2 à 3 dents ont été retirés à la fois, puis ces dents ont été immédiatement scannées. Ces scans ont ensuite été verrouillés à l'aide de l'outil « Lock Tool » du logiciel Chairside de Dandy. À partir de là, les fils supérieurs des dents suivantes ont été retirés, les scans de ces dents ont été réalisés, puis les scans ont été verrouillés. Cette technique consistant à retirer les fils, à scanner et à verrouiller a été répétée jusqu'à ce que toutes les dents traitées aient été scannées.
Les scans des couronnes provisoires et des préparations dentaires ont été envoyés à Dandy. Un aperçu numérique de la conception ainsi que des couronnes esthétiques translucides en zircone ont été commandés. Une note précisait que l'anatomie des couronnes provisoires devait être reproduite et qu'aucune modification ne devait être apportée sans mon accord. En ce qui concerne la teinte, un tiers gingival plus foncé a également été demandé. Les couronnes provisoires ont été recollées sur les dents n° 4 à 13.
À l'issue de ce quatrième rendez-vous, l'aperçu de la conception numérique a été reçu et le projet de conception a été approuvé (fig. 4a, 4b). La nature sous-gingivale de ce cas ayant une incidence sur la visibilité des marges, j'ai contacté l'équipe d'assistance clinique de Dandy afin d'identifier et de confirmer l'emplacement de chaque marge de chaque couronne.
Figures 4a et 4b: La série suivante d'aperçus de conception numérique présente les scans des couronnes et la conception finale proposée pour celles-ci. Cet aperçu de conception numérique a permis au dentiste et au laboratoire de s'accorder sur la conception finale de la restauration.
Rendez-vous n° 5 :
Des couronnes esthétiques translucides en zircone ont été posées sur les dents n° 4 à 13 à l'aide de Fuji-Cem (Fig. 5). Seuls de très légers ajustements interproximaux et occlusaux ont été nécessaires.
Figure 5: Les couronnes définitives livrées. Notez la qualité esthétique. Il est utile de fournir à Dandy des instructions esthétiques, telles que la variation des teintes (c'est-à-dire les tiers gingival, médian et incisif), le fait de conserver une texture plutôt que d'opter pour un polissage intensif, etc.
Avant et après chez le patient
La technologie de Dandy
La fonction « Digital Design Preview » de Dandy a permis une communication précise et claire avec Dandy tout au long des différentes étapes du traitement. Cet outil de communication et de visualisation a permis d'analyser et de prendre en compte de manière exhaustive chaque étape du processus de diagnostic, de conception et de traitement, ce qui a finalement permis un rendez-vous de pose sans encombre pour un cas aussi esthétique et complexe. Grâce à la fonction « Digital Design Preview », le résultat et l'expérience du patient ont été parfaits.
Outre l'aperçu de la conception numérique, ma collaboration directe avec l'équipe d'assistance clinique m'a permis d'adapter ma communication avec Dandy. Cette équipe m'a apporté un soutien personnalisé afin que les détails subtils mais essentiels de ce cas puissent être pris en compte dans les restaurations finales.
Conclusion et bonnes pratiques
En dentisterie numérique, les marges sous-gingivales peuvent s’avérer particulièrement complexes, surtout lorsqu’il s’agit de préserver la santé gingivale. Si l’on ajoute à cela les aspects esthétiques et la pose de couronnes sur la quasi-totalité de l’arcade dentaire, le défi est de taille. C’est en utilisant la technologie de Dandy pour coordonner et harmoniser les besoins du patient, les recommandations thérapeutiques et la conception finale que l’on parvient à mener à bien un cas comme celui-ci. En fin de compte, les cas de couronnes sous-gingivales exigent une minutie particulière, mais même dans un flux de travail numérique, le retour aux principes fondamentaux d'une rétraction gingivale adéquate, de l'hémostase et d'une communication directe avec votre laboratoire conduit à d'excellents résultats.
À propos de l'auteur
Le Dr David Sherberg réside à St. Petersburg, en Floride. Il a fondé Bayway Dental dans le but d’offrir à ses patients la plupart, voire la totalité, des soins dentaires directement au sein de son cabinet. Après avoir obtenu son diplôme à la faculté de médecine dentaire de l’université du Connecticut, le Dr Sherberg a choisi de poursuivre sa formation en suivant un programme de résidence en dentisterie générale à l’université Virginia Commonwealth. Il a suivi une formation continue approfondie en implantologie dentaire, notamment la certification interdisciplinaire complète en implantologie dentaire de l'université de Floride, une formation en chirurgie guidée sur arcade complète et en pose immédiate de dents (Same Day Teeth®) dispensée par le Pikos Institute, et il est membre de l'International Congress of Oral Implantologists. Témoignant de son engagement envers l'excellence en dentisterie sous sédation intraveineuse, il est membre certifié de DOCS Education.
