Per i pazienti edentuli, le protesi immediate rappresentano una soluzione temporanea per ripristinare la funzionalità e l'estetica dopo le estrazioni. Tuttavia, man mano che i pazienti passano a un trattamento a lungo termine, le protesi supportate da impianti con attacchi Locator garantiscono una maggiore stabilità, un miglior comfort e una maggiore soddisfazione complessiva. Nel caso seguente, illustrerò le fasi del trattamento seguito da un paziente che ha inizialmente ricevuto una protesi immediata e successivamente è passato a una protesi supportata da impianti. Il caso evidenzia i momenti chiave di entrambe le fasi del trattamento e dimostra l'uso di strumenti digitali per una pianificazione precisa e risultati di successo.
Quadro clinico del paziente
Fig. 1a, 1b, 1c, 1d: L'esame della dentatura della paziente evidenzia una significativa riduzione del VDO, un marcato spostamento da sinistra a destra della linea del sorriso e un'atrofia della cresta mandibolare posteriore.
La paziente presentava una dentatura terminale, numerosi denti compromessi o mancanti e una significativa riduzione della dimensione verticale dell'occlusione (VDO) dovuta ad anni di attrito e bruxismo. La paziente presentava un drastico inclinamento da sinistra a destra della linea del sorriso, con una significativa atrofia della cresta mandibolare posteriore. L'articolazione temporo-mandibolare (ATM) destra presentava un disco non riducibile e una deviazione verso destra durante la traslazione. Queste difficoltà anatomiche, unite al desiderio della paziente di migliorare la funzionalità e l'estetica, hanno reso necessario un piano di trattamento in più fasi, che è iniziato con protesi immediate per poi passare a protesi supportate da impianti.
Si trattava di un caso di natura multidisciplinare: la paziente avrebbe dovuto sottoporsi a estrazioni, alveoloplastica e inserimento di impianti a cura del suo parodontologo, mentre io mi sarei occupato del lavoro protesico.
Descrizione del caso
Appuntamento n. 1:
Durante la visita iniziale, abbiamo esaminato l'anamnesi della paziente ed effettuato un'accurata visita odontoiatrica. È emerso che la paziente presentava numerosi denti fratturati e mancanti, una grave atrofia della cresta mandibolare posteriore e un'occlusione compromessa a causa di anni di perdita dentale e bruxismo. Il VDO della paziente era notevolmente ridotto, il che contribuiva alle difficoltà funzionali che presentava. Abbiamo discusso le fasi del suo piano di trattamento, a partire dalla realizzazione di protesi immediate dopo le estrazioni, per poi passare a protesi supportate da impianti. Data l'atrofia della cresta mandibolare posteriore e la drastica inclinazione della linea del sorriso, era necessaria un'attenta pianificazione. La realizzazione delle protesi immediate è stata programmata dopo la sua imminente estrazione e l'intervento di implantologia.
Fig. 2: Le scansioni intraorali acquisite durante la seconda visita del paziente. Queste scansioni serviranno da modello per le future protesi immediate.
Appuntamento n. 2:
Durante questa visita, è stata illustrata al paziente la procedura per la protesi immediata, comprese le necessarie regolazioni post-operatorie. La figlia del paziente ha fornito una foto del suo sorriso risalente a diversi anni fa, che è servita come riferimento per ricreare la linea del sorriso. Il paziente avrebbe indossato la protesi immediata per circa quattro mesi, mentre noi avremmo lavorato alla realizzazione della protesi supportata da impianti.
Le scansioni intraorali sono state acquisite utilizzando uno scanner TRIOS 3Shape per ordinare le protesi immediate superiori e inferiori presso Dandy. Sono state effettuate due registrazioni dell'occlusione: inizialmente la VDO della paziente era stata misurata a 47 mm, ma a causa di un'occlusione collassata senza supporto posteriore, è stata aperta a 50 mm per la seconda registrazione, al fine di ripristinare la VDO. La scelta del colore è stata discussa con la paziente, che ha scelto la tonalità A1. È stata verificata la linea mediana e sono state scattate foto intraorali ed extraorali, documentando la linea del sorriso, la posizione a riposo, l'occlusione e le viste laterali. La paziente è stata informata che la sua occlusione sarebbe stata aperta di 2-4 mm per adattare la nuova protesi e ripristinare la funzione. A causa del piano orizzontale naturalmente inclinato della paziente, l'accuratezza del piano orizzontale delle protesi immediate era un aspetto critico del progetto. Ho richiesto che gli angoli cuspidali delle protesi immediate fossero mantenuti a meno di 30 gradi.
Fig. 3: Il progetto di Dandy per le protesi immediate superiori e inferiori richieste.
Appuntamento n. 3:
Presso lo studio del parodontologo collaboratore sono state eseguite estrazioni e alveoloplastiche e sono stati inseriti impianti (siti n. 4, 7, 10, 12, 21, 23, 26 e 28), poi coperti con abutment di guarigione. Al paziente sono state fornite protesi immediate dopo l'intervento.
Appuntamento n. 4:
La paziente è tornata dopo aver indossato la protesi provvisoria e ha riferito di provare fastidio sulla flangia inferiore sinistra e lungo la lingua e il pavimento della bocca. All’esame sono state riscontrate lesioni in queste zone. La protesi inferiore è stata adattata e poi rivestita con Bosworth Soft Liner. Alla paziente è stato prescritto un elisir di desametasone per trattare le lesioni.
Appuntamento n. 5:
Dopo quattro mesi di guarigione, la paziente è tornata in studio. Si è verificato che il VDO, il contorno labiale e la linea del sorriso fossero accurati e in linea con le esigenze della paziente. È stata eseguita un'impronta con materiale leggero sulle protesi immediate e sono state acquisite scansioni intraorali di entrambe le arcate. Queste scansioni sarebbero state utilizzate per la progettazione e la realizzazione delle protesi definitive, che sarebbero state successivamente supportate da impianti. Ho chiesto a Dandy di mantenere il design dei denti della protesi definitiva, il colore e l'occlusione il più possibile simili a quelli delle protesi provvisorie. Ho inoltre fatto notare a Dandy che avrei posizionato queste protesi su impianti con alloggiamenti e di lasciare spazio per questi alloggiamenti.
Inoltre, dall'esame è emerso che sui monconi di guarigione dell'impianto n. 12 si era formata una notevole quantità di tessuto molle. In occasione della prossima visita, alla paziente verrà eseguito un trattamento laser su tale area per consentire una misurazione accurata del solco gengivale.
Fig. 4: Le scansioni intraorali acquisite della protesi provvisoria con l'impronta in materiale fotopolimerizzabile. Queste scansioni saranno utilizzate per la realizzazione delle protesi definitive del paziente, che al termine del trattamento saranno convertite in protesi supportate da impianti.
Appuntamento n. 6:
Durante questa visita, il contorno delle labbra, la linea del sorriso e il VDO del paziente sono stati tutti confermati come ottimali. Gli abutment di guarigione sono stati rimossi e i siti implantari sono stati accuratamente irrigati con Peridex. È stata eseguita una correzione laser dei tessuti molli nel sito n. 12 per esporre l'impianto che era stato coperto dal tessuto. Sono state registrate le altezze dei collari: n. 4 (2 mm), n. 7 (3 mm), n. 10 (3 mm), n. 12 (3 mm) e il resto compreso tra 1 e 2 mm. I Locator sono stati ordinati in base a queste misurazioni. Il paziente era molto soddisfatto dell'adattamento e dell'aspetto della prova, consentendoci di procedere con la lavorazione finale.
Appuntamento n. 7:
La paziente si è presentata per il posizionamento definitivo delle protesi superiore e inferiore, nonché per le fasi di conversione finalizzate all'inserimento degli alloggiamenti e dei locator. Dopo un risciacquo con Peridex, sono stati rimossi i monconi di guarigione e ogni sito implantare è stato accuratamente irrigato con clorexidina.
I posizionatori sono stati inseriti in base alle misure di dimensione e altezza del collare registrate in precedenza. Gli inserti di alloggiamento sono stati inseriti nelle protesi, che sono state poi montate. Il paziente si è detto molto soddisfatto del risultato finale, sottolineando che l'estetica, l'occlusione, il VDO, il profilo labiale e la linea mediana erano tutti eccellenti.
Per fissare gli alloggiamenti alle protesi, è stato utilizzato il materiale da presa Zest Chairside, polimerizzando gli alloggiamenti direttamente in studio. Nella protesi superiore sono stati inseriti manicotti in nylon (blu), mentre nella protesi inferiore sono stati lasciati i manicotti neri per consentire al paziente di esercitarsi nell'inserimento e nella rimozione della protesi. Il sito n. 4 è stato lasciato senza manicotto, poiché esisteva la possibilità che fosse necessario riposizionare l'alloggiamento in occasione del controllo previsto dopo tre settimane.
L'angolazione dell'impianto ha richiesto una divergenza di 20° per la maggior parte degli impianti, mentre i siti n. 7 e n. 10 hanno richiesto una divergenza di 40° a causa della loro angolazione. Abbiamo provato l'inserimento e la rimozione delle protesi insieme alla paziente fino a quando non si è sentita a proprio agio nell'eseguire le operazioni in modo autonomo.
Fig. 5a, 5b: Le protesi definitive supportate da impianti.
Appuntamento n. 8:
All'appuntamento di controllo dopo tre settimane, la paziente è tornata per una visita di controllo della protesi dentaria e degli attacchi Locator. Ha riferito che la protesi superiore aderiva bene, ma era un po' difficile da rimuovere. Sono state scattate delle foto intraorali per documentarne l'adattamento e le abbiamo ribadito le istruzioni relative all'igiene orale. È stata fissata una visita di controllo della protesi tra tre mesi.
Fig. 6a, 6b, 6c: Protesi fisse su impianti già inserite e consegnate.
Appuntamento n. 9:
La paziente si è presentata per una visita di controllo a tre mesi dall'applicazione della protesi su impianti. Nella protesi inferiore sono stati inseriti nuovi inserti in nylon (di colore rosa) nei siti n. 20 e n. 29, e la paziente li ha trovati un po' stretti, sebbene comunque sopportabili. Sono state apportate piccole modifiche alla protesi superiore, in particolare nel vestibolo vicino al sito n. 11, per alleviare il dolore. Dopo una leggera regolazione e una lucidatura, la paziente ha riferito un significativo miglioramento del comfort. È stato verificato il serraggio dei locator, che sono stati puliti con clorexidina. La paziente è stata dimessa senza complicazioni e sono state programmate una pulizia e un controllo annuali.
Il paziente prima e dopo
La tecnologia di Dandy
La scansione e il flusso di lavoro digitale di Dandy sono stati fondamentali per il successo di questo caso, fornendo misurazioni precise e facilitando una comunicazione efficiente con il laboratorio. L'uso di strumenti digitali ha consentito una realizzazione accurata delle protesi immediate e su impianti, garantendo un corretto adattamento, il posizionamento dei locator e la soddisfazione del paziente. Nel complesso, l'elevato livello di comunicazione e il rispetto di esigenze progettuali molto specifiche hanno determinato il successo di questo caso.
Conclusioni e buone pratiche
Questo caso illustra il passaggio riuscito da una protesi mobile a una protesi supportata da impianti con attacchi Locator, sottolineando l’importanza di una pianificazione dettagliata e dell’uso della tecnologia digitale. La combinazione di una valutazione anatomica approfondita, di regolazioni precise del VDO e di un posizionamento strategico dei Locator ha portato alla realizzazione di una protesi stabile e confortevole, in grado di soddisfare gli obiettivi funzionali ed estetici del paziente. Sebbene abbia seguito un flusso di lavoro digitale, i principi fondamentali della terapia protesica sono rimasti gli stessi. Per i casi che richiedono maggiore attenzione ai dettagli, consiglio di contattare Dandy e di avvalersi del loro team di assistenza sempre a disposizione.
Fig. 7: La paziente e il dottor Green dopo la consegna della protesi definitiva.
Informazioni sull'autore
Il dottor Green esercita la professione odontoiatrica dal 2005. Nato e cresciuto in Nebraska, ha conseguito la laurea in Scienze presso la Creighton University e ha proseguito gli studi presso la Facoltà di Odontoiatria della stessa università, dove ha ottenuto il titolo di Dottore in Chirurgia Odontoiatrica. Dopo la laurea, le montagne del Colorado lo hanno attirato verso ovest e ha esercitato per 13 anni in uno studio privato nella zona di Fort Collins/Cheyenne, nel Wyoming. Dopo essersi preso un anno di pausa per viaggiare per il Paese con la sua famiglia, il dottor Green e sua moglie, insieme ai loro quattro figli, si sono trasferiti a Durango, in Colorado, dove sono entusiasti di stabilirsi.
Membro dell'American Dental Association, della Colorado Dental Association e dell'Academy of General Dentistry, il dottor Green si dedica attivamente alla formazione odontoiatrica avanzata in numerosi settori dell'odontoiatria. È stato insignito di un riconoscimento dall'American Dental Association per il suo impegno nel volontariato attraverso l'Institute of Latin American Concern nella Repubblica Dominicana
