Kronen bieden een haalbare oplossing voor patiënten die vanwege ernstig tandbederf uitgebreide restauraties nodig hebben. Wanneer bijna een volledige tandboog met kronen moet worden voorzien, is samenwerking tussen de tandarts en het tandtechnisch laboratorium cruciaal voor een optimaal resultaat voor de patiënt. Terwijl de sector in hoog tempo overschakelt op digitale werkprocessen, blijven tandartsen hetzelfde nastreven: voorspelbare resultaten voor hun patiënten.
In het volgende geval zal ik het proces beschrijven waarmee ik tien kronen in de bovenkaak heb geplaatst bij een patiënt met subgingivale randen en algemene gingivitis.
Klinisch beeld
Figuren 1a, 1b, 1c:
Afbeeldingen 1a, 1b, 1c: Bij visueel onderzoek van het gebit van de patiënt zijn uitgebreide tandbederf en ontstoken tandvlees zichtbaar.
In het hier besproken geval meldde een 58-jarige patiënt die zich als man identificeert zich bij de praktijk met de klacht dat hij een hekel had aan het uiterlijk van zijn glimlach en zijn „bloedend, zwellend tandvlees“, en dat hij zich hier al zo’n twintig jaar bewust van was. Bij onderzoek bleek de patiënt algemene gingivitis te hebben, evenals verschillende gevallen van subgingivale cariës.
Gezien zowel de gingivitis als het subgingivale tandbederf van de patiënt, hebben we ervoor gekozen om de tanden 4 tot en met 13 te voorzien van 10 doorschijnende, esthetische kronen van zirkoniumoxide.
Casusbeschrijving
Afspraak nr. 1:
De patiënt onderging eerst een reiniging waarbij het irrigatieprotocol met chloorhexidine van Strupp werd gevolgd om het tandvlees zo goed mogelijk te reinigen. Na de reiniging zag het tandvlees er nog steeds gezwollen en rood uit, maar de toestand was voldoende onder controle om door te gaan met de volgende stap. Vervolgens werden intraorale scans gemaakt van de boven- en onderkaak en de beet van de patiënt. Deze scans werden naar Dandy gestuurd met het verzoek om een Digital Design Preview te maken ter beoordeling.
Tussen de eerste en de tweede afspraak werd het digitale ontwerpvoorbeeld gemaakt (afb. 2). Na beoordeling en goedkeuring van het digitale voorbeeld werd een model besteld. Dit model werd gebruikt voor het vervaardigen van PVS-stents voor toekomstige reductiegeleiders en uiteindelijk tijdelijke kronen.
Figuur 2: De Digital Design Preview werd gebruikt om een voorproefje te krijgen van de beoogde opbouw van het model. Zodra het goedgekeurde ontwerp in productie zou gaan, zou dit model worden gebruikt voor het ter plaatse vervaardigen van reductiegeleiders en de eerste set tijdelijke voorzieningen.
Afspraak nr. 2:
Terwijl de patiënt onder orale bewuste sedatie (OCS) stond, werden de tanden #4-13 geprepareerd; hierbij was een grondige cariësbehandeling noodzakelijk. Op bepaalde tanden waren opbouwbehandelingen nodig, die naar behoefte werden uitgevoerd. Vanwege de verwachte blootstelling van cariës tijdens de behandeling zouden de tanden #10 en #12 bij een volgende afspraak ook een endodontische behandeling nodig hebben. Er werden nieuwe intraorale scans gemaakt voor beeldvorming van de geprepareerde tanden. Er werd gingivale retractie uitgevoerd om de randen zichtbaar te maken voor de scanner, in de wetenschap dat gingivitis en subgingivale cariës een perfect zicht zouden verhinderen. In plaats daarvan werd het in dit stadium van de behandeling belangrijker geacht om gesloten randen te hebben dan zichtbare randen. De tanden #4-13 werden tijdelijk gevuld.
Afspraak nr. 3:
Naast de gezondheid van het tandvlees van de patiënt werd de focus van de behandeling verlegd naar de endodontische behandeling van de tanden #10 en #12. De endodontische behandeling van tanden #10 en #12 werd met succes uitgevoerd. Vervolgens werden de bestaande tijdelijke kronen van tanden #4-13 verwijderd. Nieuwe tijdelijke kronen werden in de praktijk 3D-geprint op een Phrozen Sonic Mini 4K met behulp van Rodin Sculpture-hars en geplaatst (afb. 3). De pasvorm van deze nieuwe tijdelijke kronen was vrij nauwkeurig, waardoor slechts kleine interproximale aanpassingen en een kleine occlusale uitbalancering nodig waren. De patiënt vroeg om een wittere kleur voor de definitieve kronen. Nu deze tijdelijke kronen waren geplaatst, kon de aandacht worden gericht op het behandelen van de gezondheid van het tandvlees van de patiënt.
Na deze derde afspraak kwam de patiënt terug voor nog twee spoelbehandelingen volgens het Strupp-protocol. De patiënt kreeg ook advies over de beste werkwijzen voor mondhygiëne thuis, met de nadruk op goed tandenpoetsen en flossen. De gezondheid van het tandvlees van de patiënt zag er na de tweede spoelbehandeling aanzienlijk beter uit.
Figuur 3: De tweede set tijdelijke kronen van de patiënt, die in de praktijk met een 3D-printer zijn vervaardigd. De vormgeving van deze tijdelijke kronen was ideaal en werd uiteindelijk door Dandy overgenomen bij het ontwerpen en vervaardigen van de definitieve kronen.
Afspraak nr. 4:
Er werden intraorale scans van de tijdelijke kronen gemaakt om de vormgeving ervan exact te kunnen kopiëren voor de definitieve kronen. De tijdelijke kronen op tanden 4-13 werden verwijderd en de onderliggende preparaties werden afgerond. Aangezien de rand van elke tand subgingivaal lag, werd een zorgvuldige retractie uitgevoerd met een dubbele-draadtechniek, waarbij de volgende draaddiktes werden gebruikt:
- Achterste tanden: #00 gevolgd door #1-koord
- Voorste tanden: #000 gevolgd door #00-draad
Om deze scans nauwkeurig vast te leggen, werden telkens de bovenste koorden van 2-3 tanden verwijderd, waarna deze tanden onmiddellijk werden gescand. Deze scans werden vervolgens vergrendeld met behulp van de Lock Tool in de Chairside-software van Dandy. Vervolgens werden de bovenste koorden van de volgende paar tanden verwijderd, werden scans van deze tanden gemaakt en werden de scans vergrendeld. Deze techniek van koorden verwijderen, scannen en vergrendelen werd herhaald totdat alle behandelde tanden waren gescand.
Zowel de scans van de tijdelijke kronen als de preparaties van de tanden werden naar Dandy gestuurd. Er werd een digitaal ontwerpvoorbeeld en een set doorschijnende esthetische kronen van zirkoniumoxide besteld. Er werd een opmerking bijgevoegd dat de vorm van de tijdelijke kronen moest worden overgenomen en dat er geen wijzigingen mochten worden aangebracht zonder mijn goedkeuring. Wat de kleur betreft, werd ook gevraagd om een donkerder tandvleesgedeelte. De tijdelijke kronen werden weer op de tanden 4-13 gecementeerd.
Na deze vierde afspraak ontving ik de digitale ontwerpvoorbeeld en werd het voorgestelde ontwerp goedgekeurd (afb. 4a, 4b). Omdat het in dit geval om een subgingivale situatie ging, had dit invloed op de zichtbaarheid van de randen. Daarom heb ik contact opgenomen met het klinische ondersteuningsteam van Dandy om de locatie van elke rand van elke kroon vast te stellen en te bevestigen.
Afbeelding 4a, 4b: De volgende reeks digitale ontwerpvoorbeelden toont de scans van de kronen en het voorgestelde definitieve ontwerp van de kroon. Dankzij dit digitale ontwerpvoorbeeld konden de tandarts en het laboratorium tot overeenstemming komen over het definitieve ontwerp van de restauratie.
Afspraak nr. 5:
Op de tanden 4-13 werden doorschijnende esthetische kronen van zirkoniumoxide geplaatst met behulp van Fuji-Cem (afb. 5). Er waren slechts zeer kleine aanpassingen nodig aan de tussenruimtes en het kauwvlak.
Afbeelding 5: De geleverde definitieve kronen. Let op de esthetische kwaliteit. Het is handig om Dandy esthetische aanwijzingen te geven, zoals het variëren van de tinten (d.w.z. het tandvlees-, midden- en snijtanddeel), het aanbrengen van textuur in plaats van een hoogglanspolijsting, enz.
Patiënt voor en na
De technologie van Dandy
Dankzij de Digital Design Preview van Dandy was er gedurende de verschillende behandelingsfasen sprake van specifieke en duidelijke communicatie met Dandy. Met dit communicatie- en visualisatie-instrument konden alle stappen van het diagnose-, ontwerp- en behandelingsproces grondig worden geanalyseerd en in kaart worden gebracht, wat uiteindelijk leidde tot een vlekkeloos verloop van de afleverafspraak voor een dergelijk esthetisch en complex geval. Dankzij de Digital Design Preview waren het resultaat en de ervaring voor de patiënt optimaal.
Naast de digitale ontwerpvoorvertoning zorgde de directe samenwerking met het klinische ondersteuningsteam ervoor dat mijn communicatie met Dandy op maat was. Dit team bood één-op-één ondersteuning, zodat de subtiele maar cruciale details van deze casus in de uiteindelijke restauraties konden worden verwerkt.
Conclusie en aanbevelingen
Bij digitale tandheelkunde kunnen subgingivale randen een bijzondere uitdaging vormen, vooral als het gaat om het behoud van gezond tandvlees. Tel daar nog eens de esthetische aspecten en een bijna volledige boog met kronen bij op, en je staat voor een enorme uitdaging. Door gebruik te maken van de technologie van Dandy om de behoeften van de patiënt, behandeladviezen en het uiteindelijke ontwerp op elkaar af te stemmen en hierin samen te werken, komt een casus als deze tot leven. Uiteindelijk vereisen subgingivale kroonbehandelingen een eigen mate van nauwkeurigheid, maar zelfs in een digitale workflow leidt het teruggrijpen op de fundamentele principes van correcte gingivale retractie, hemostase en directe communicatie met uw laboratorium tot uitstekende resultaten.
Over de auteur
Dr. David Sherberg woont in St. Petersburg, Florida. Hij richtte Bayway Dental op met als doel zijn patiënten de meeste, zo niet alle, tandheelkundige behandelingen direct in zijn praktijk te kunnen bieden. Na zijn afstuderen aan de School of Dental Medicine van de Universiteit van Connecticut koos Dr. Sherberg ervoor om zijn opleiding voort te zetten met een specialisatieopleiding in algemene tandheelkunde aan de Virginia Commonwealth University. Hij heeft uitgebreide bijscholing op het gebied van tandheelkundige implantaten gevolgd, waaronder de Comprehensive Interdisciplinary Dental Implant Certification aan de University of Florida, Full Arch Guided Surgery en Immediate Teeth (Same Day Teeth®) training van het Pikos Institute, en is lid van het International Congress of Oral Implantologists. Als bewijs van zijn toewijding aan uitmuntendheid in IV-sedatietandheelkunde is hij een gecertificeerd lid van DOCS Education.
