Hoe standaardisatie in de praktijk vertrouwen wekt

Ik noem standaardisatie altijd het ‘vieze woordje’ in de DSO-wereld.

De opmerking komt deels als grap, deels als waarschuwing, van Clayton Russell, vicepresident Operations bij Dental Care Alliance.

In bestuurskamers en strategiedocumenten is standaardisatie zelden een omstreden onderwerp. Het belooft duidelijkheid. Het straalt discipline uit. Het is de manier waarop een groeiende organisatie versnipperde activiteiten omzet in iets dat herhaalbaar en uiteindelijk schaalbaar is. Maar binnen een succesvolle tandartspraktijk heeft het woord een andere lading. Voor veel tandartsen klinkt het misschien minder als ondersteuning en meer als een soort boeien.

Tandartsen zijn opgeleid om afwegingen te maken en vertrouwen op hun ervaring om in het belang van hun patiënten te handelen. Wanneer er een nieuwe ‘standaard’ wordt geïntroduceerd, wordt onmiddellijk beoordeeld of deze zal werken binnen dit team, bij deze patiënt, temidden van een toch al drukke werkdag. De zorg is van praktische aard: wat wordt er precies gestandaardiseerd en wat gaat er daarbij mogelijk verloren?

Voor DSO’s begint het echte werk niet met het vaststellen van een norm, maar met het vertalen ervan.

“Wat kunnen we nu eigenlijk daadwerkelijk over de finish krijgen?” vraagt Russell.

Het is een vraag die naar voren komt nadat de eerste strategie is vastgesteld. Nadat de voorkeursleveranciers zijn geselecteerd, de werkprocessen zijn gedocumenteerd en de systemen op elkaar zijn afgestemd – althans op papier. In de praktijk moeten die beslissingen nog steeds tientallen locaties doorlopen, die elk hun eigen tempo, beperkingen en gewoonten hebben.

Wat wordt er precies gestandaardiseerd en wat zou er daarbij verloren kunnen gaan? […] Het echte werk begint niet met het vaststellen van een standaard, maar met het vertalen ervan.

Een deel van de wrijving is structureel van aard. Naarmate organisaties groeien, neemt ook de onderliggende complexiteit toe: verschillende praktijkbeheersystemen, een ongelijke acceptatie van digitale hulpmiddelen, verouderde werkprocessen die niet helemaal aansluiten bij het nieuwe model. Zelfs de gegevens – misschien wel het duidelijkste argument voor standaardisatie – kunnen versnipperd raken over verschillende platforms, waardoor het moeilijker wordt om het bedrijf als geheel te overzien.

Gad Zuaretz, CEO van Roligo Capital Dental Partners, is van mening dat de uitdaging niet alleen ligt in het beschikken over gegevens, maar ook in het weten hoe je die moet gebruiken. Zonder duidelijk inzicht in wat er op de verschillende locaties gebeurt, wordt het moeilijker om schaalgrootte te beheren. Exploitanten moeten weten wat er wordt gebruikt, wat er opnieuw wordt gemaakt en waar er tijd verloren gaat, van praktijk tot praktijk.

Maar de belangrijkste wrijving is van menselijke aard. Een norm zorgt niet alleen al door zijn bestaan voor invloed. Hij zorgt pas voor invloed wanneer hij consequent en voorspelbaar wordt toegepast op locaties die misschien nooit precies hetzelfde zijn. En dat soort consistentie wordt niet zozeer afgedwongen als wel verdiend, gesprek voor gesprek.

Hoe adoptie echt voelt

Voor dr. Layla Lohman is die kloof tussen het vaststellen van een norm en het daadwerkelijk naleven ervan iets wat ze van beide kanten heeft meegemaakt. Als medeoprichtster en klinisch directeur van Apex Dental Partners helpt Lohman bij het begeleiden van de klinische integratie in meer dan 60 praktijken in het Midwesten. Maar ze staat ook nog steeds drie dagen per week zelf aan de stoel. Die dubbele rol – als leidinggevende en als behandelaar – heeft haar kijk op verandering gevormd.

“Ik probeerde de aanmoediger te zijn,” zegt ze, terwijl ze terugdenkt aan de overstap naar een nieuw praktijkbeheersysteem in haar kliniek. “Ik wist dat het goed voor ons was. Ik begreep waarom.” Ze hield even stil. “Toch heb ik er wekenlang een hekel aan gehad.”

De frustratie had niets te maken met de beslissing zelf. Het ging om het tijdstip en de context van de overgang. Het PMS-platform werd vervangen en dr. Lohman moest een nieuw systeem onder de knie krijgen terwijl hij tegelijkertijd patiënten bleef behandelen, een team moest aansturen en een consistente patiëntervaring moest waarborgen. Zelfs na maanden van voorbereiding kwam de verandering het hardst aan op de momenten waarop er geen pauze kon worden ingelast.

Standaardisatie mag dus geen verplichting zijn om inconsistenties of prestaties te corrigeren. Het is een hulpmiddel om structuur aan te brengen zonder afbreuk te doen aan wat al goed werkt.

Die ervaring heeft haar kijk op standaardisatie binnen haar team vandaag de dag veranderd.

“Niets bereidt je voor op die verandering als je er nog middenin zit,” zegt ze. “Dat is waar de meeste mensen het onderschatten.”

Bij alle DSO’s is dit een bekend patroon. Managementteams besteden maanden aan het evalueren van leveranciers, het in kaart brengen van werkprocessen en het op elkaar afstemmen van systemen. Tegen de tijd dat een besluit op praktijkniveau wordt genomen, lijkt het vaak al volledig uitgewerkt en klaar voor implementatie.

Maar voor de arts is dit pas het begin.

Waarom normen niet werken

Uitdagingen en weerstand komen zelden voort uit het feit dat een norm gebrekkig is. Vaker nog verzetten clinici zich omdat de norm wordt ingevoerd zonder voldoende ondersteuning om de toets der praktijk te doorstaan. Lohman beschrijft haar eigen mentaliteitsverandering als een verschuiving van „standaardisatie als draaiboek” naar iets flexibelers: operationele aanpassing en centralisatie als een gedeeld systeem, niet als een rigide richtlijn.

“Vroeger dacht ik dat standaardisatie betekende dat je elke keer hetzelfde moest doen,” vertrouwt dr. Lohman ons toe. “Nu zie ik het als het creëren van een systeem dat je helpt om consistent te presteren.” Wanneer normen als dwingend worden ervaren, roepen ze weerstand op. Niemand vindt het leuk om te horen wat hij moet doen. Maar wanneer gestandaardiseerde werkwijzen worden gepresenteerd en begrepen als ondersteunend, beginnen ze aan populariteit te winnen.

Toch kan het zelfs bij goed opgezette normen lastig zijn om deze op alle locaties consistent toe te passen. Een deel van de uitdaging ligt in de variabiliteit. Geen twee praktijken werken precies op dezelfde manier. Verschillen in de ervaring van het team, de demografische samenstelling van de patiëntenpopulatie en bestaande werkprocessen zorgen voor natuurlijke verschillen. Wat op de ene locatie naadloos werkt, moet op een andere locatie wellicht worden aangepast.

De financiële gevolgen van die variabiliteit zijn zelden neutraal. Ze komen tot uiting in tijdverlies om verschillende redenen: herhalingen, vertragingen en andere inefficiënties die de hoeveelheid productieve werktijd per dag verminderen. En bij voldoende praktijken stapelen die kleine verschillen zich op tot een aanzienlijk inkomstenverlies.

Maar een ander aspect van de uitdaging is subtieler: interpretatie. Een norm kan op organisatieniveau duidelijk worden gedefinieerd, maar naarmate deze naar beneden wordt doorgegeven, wordt deze – door managers, clinici en teams – aangepast aan hun eigen omgeving. Na verloop van tijd zorgen die kleine aanpassingen ervoor dat de praktijk verandert en de norm beetje bij beetje afwijkt.

De onuitgesproken waarheid achter overnames is natuurlijk dat veel van de werkwijzen waarvan wordt gevraagd dat ze worden gestandaardiseerd, helemaal niet ondermaats presteren. Integendeel.

“De reden waarom je deze praktijken overneemt, is omdat ze goed presteren”, zegt Russell van Dental Care Alliance. Dat betekent dat de variabiliteit die DSO’s proberen te beheersen, vaak juist dezelfde variabiliteit is die die praktijken in de eerste plaats aantrekkelijk maakte. Standaardisatie kan dus geen verplichting zijn om inconsistenties of prestaties te corrigeren. Het is een hulpmiddel om structuur aan te brengen zonder afbreuk te doen aan wat al goed werkt. Dat is een belangrijk evenwicht dat gevonden moet worden.

Zorgen dat normen worden nageleefd

Als het opstellen van een norm een strategische aangelegenheid is, dan is het doorvoeren ervan in de dagelijkse praktijk iets heel anders: het is een operationele en vaak relationele kwestie. Voor Lohman kwam dat onderscheid duidelijk naar voren door iets wat clinici dagelijks zou raken: de samenvoeging van laboratoria.

Op grote schaal is standaardisatie niet langer een vorm van controle, maar werkt het als een hefboom: het zet de consistentie in individuele werkwijzen om in een collectief voordeel.

Net als bij veel groeiende organisaties begon haar organisatie niet met een strak gereguleerd netwerk van partners. Op een gegeven moment werkten ze samen met bijna 100 verschillende laboratoria binnen hun netwerk. Elke relatie was het resultaat van de voorkeur van een arts, een lokale band of een routine die in de loop der tijd was ontstaan. Afzonderlijk werkten die relaties wel, maar als geheel niet.

“We moesten het aantal gaan beperken,” zegt Lohman. “Van 100 naar 25, en uiteindelijk naar 10.”

Het doel was niet alleen om het aantal opties te beperken, maar om een systeem te ontwikkelen dat een evenwicht biedt tussen consistentie en voldoende flexibiliteit om het vertrouwen van zorgverleners te winnen.

“Er is een verschil tussen een leverancier en een partner,” zegt Lohman. “Een partner helpt je om je belofte aan de patiënt waar te maken.”

Dat verschil komt het duidelijkst naar voren op de momenten waarop zorgverleners het meest op de proef worden gesteld: complexe gevallen, onverwachte uitkomsten, situaties waarin het ‘juiste’ antwoord niet meteen voor de hand ligt. In die gevallen hebben zorgverleners niet alleen een product nodig. Ze hebben ondersteuning nodig. Ze hebben reactievermogen nodig. Ze hebben feedback nodig die hen helpt zich in realtime aan te passen. Met de juiste relaties met laboratoria merkte Lohman dat er iets veranderde.

"Ik heb zaken aangenomen die ik vroeger niet zou hebben aangenomen", zegt ze. "Niet omdat ik veranderd ben, maar omdat ik de steun achter me had."

Binnen een organisatie met meerdere vestigingen begint die dynamiek op grotere schaal door te werken. Met minder laboratoriumpartners worden de verwachtingen duidelijker en worden de feedbackcycli korter. Na verloop van tijd wordt wat voorheen variabel was, voorspelbaarder, zowel wat betreft prestaties als kosten.

Vanuit financieel oogpunt komt het effect van standaardisatie niet zozeer tot uiting in een afzonderlijke post, maar veeleer als een verschuiving in de invloed van de inkomstenactiviteiten binnen het gehele netwerk. De inkoop verloopt efficiënter. De onderhandelingspositie wordt sterker. Maar de onderliggende drijfveer blijft dezelfde: het verminderen van variabiliteit, zodat elke functie, elke aanstelling en elke interactie zo dicht mogelijk bij zijn of haar potentieel functioneert.

Volgens Gad Zuaretz is het vooral de zichtbaarheid die verandert wanneer normen daadwerkelijk worden nageleefd. Met consistente systemen kunnen exploitanten de prestaties op een gedetailleerder niveau volgen – per locatie, per zorgverlener, zelfs per type geval – en vaststellen waar er afwijkingen optreden. Die zichtbaarheid zorgt voor een feedbackloop. De opleiding wordt verbeterd. De werkprocessen worden gestroomlijnd. Na verloop van tijd wordt wat voorheen onvoorspelbaar was, meetbaar en vervolgens beheersbaar.

“Uiteindelijk draait het allemaal om tijd,” legde Zuaretz uit. “Als je één keer kunt scannen in plaats van meerdere keren, en als je het aantal herhalingen vermindert, verbeter je niet alleen de kwaliteit; je geeft die tijd ook terug aan de arts.”

Om die omschakeling te realiseren is meer nodig dan alleen het vaststellen van een voorkeurssysteem. Het hangt af van de manier waarop die normen worden ingevoerd, hoe beslissingen worden toegelicht en hoe er in de loop van de tijd vertrouwen wordt opgebouwd. Zorgverleners moeten niet alleen begrijpen wat er is gestandaardiseerd, maar ook waarom.

“Verandering is moeilijk,” zegt Lohman. “Maar er is een methode die je daarbij kan helpen. Dit is het systeem. Dit is waarom we het hebben ontwikkeld. Dit is de uitdaging waarbij het je volgens ons zal helpen.”

Op grote schaal is standaardisatie niet langer een vorm van controle, maar werkt het als een hefboom: het zet de consistentie tussen afzonderlijke werkwijzen om in een collectief voordeel. Voor DSO’s is de vraag niet langer of ze moeten standaardiseren. De voordelen van die beslissing zijn duidelijk.

De echte vraag is of die normen ook gelden voor verschillende teams, systemen en werkwijzen. Het voordeel van standaardisatie komt niet tot uiting op whiteboards of tijdens planningsbijeenkomsten. Het komt pas tot uiting wanneer zorgverleners ervoor kiezen om gebruik te maken van de beschikbare partners en werkprocessen, zonder daarbij het inzicht en het aanpassingsvermogen te verliezen die ervoor hebben gezorgd dat die werkwijzen in de eerste plaats zo goed functioneerden.

Zoals Russell het stelt: „De rol van de DSO is om kantoren te ondersteunen door belemmeringen weg te nemen, niet door controle op te leggen.”

Standaarden zonder speling

Hoe toonaangevende DSO’s de acceptatie bevorderen zonder afbreuk te doen aan de klinische autonomie

In een groeiende DSO duikt variabiliteit vrijwel overal op. Het komt voor in:

✓ Hoe worden casussen ingediend?
✓ Hoe wordt materiaal geselecteerd?
✓ Hoe worden behandelingsaanbevelingen toegelicht?
✓ Hoe werken de praktijk en het laboratorium samen?
✓ Hoe worden kwaliteitsproblemen gesignaleerd en opgelost?

Na verloop van tijd kunnen zelfs kleine verschillen tussen de verschillende praktijken voor wrijving zorgen, waardoor teams worden afgeremd, het vertrouwen wordt aangetast en het moeilijker wordt om op grote schaal een voorspelbare ervaring te bieden. Daarom is standaardisatie zo waardevol voor DSO-exploitanten.

Maar binnen een klinische omgeving kan ‘standaardisatie’ een beladen begrip zijn. Voor clinici roept het meteen de vraag op: proberen we de consistentie te verbeteren, of proberen we het klinisch oordeel te sturen?

Standaardiseren, of niet standaardiseren

Partnerschap is het belangrijkste element van systeemstandaardisatie. Dit is vaak het verschil tussen governance die wordt omarmd en governance die op weerstand stuit. Wanneer elke variabele als een vaststaand gegeven wordt behandeld, kunnen teams zich in een hoek gedreven gaan voelen. De meest succesvolle DSO’s geven zorgverleners inzicht in en zeggenschap over standaardisatiebeslissingen, om zo systemen tot stand te brengen die voor alle partijen voordelig zijn. Wanneer organisaties een reeks gedeelde normen duidelijk definiëren en uitleggen waarom die normen belangrijk zijn, zorgen ze voor afstemming zonder de klinische zeggenschap weg te nemen.

Als je inzicht hebt in het verbruik, herhalingsbezoeken en trends tot op het niveau van de individuele tandarts, kun je de verborgen factoren gaan ontdekken die van invloed zijn op het bedrijf. Meestal komt het, als je naar herhalingsbezoeken kijkt, neer op opleiding. En als het om opleiding gaat, kun je die ondersteunen en verbeteren.

Gad Zuaretz, CEO van Roligo Capital Dental Partners

Een functioneel bestuursmodel

Dit soort model maakt één ding duidelijk: governance is een feedbacksysteem. De organisaties die hier goed in zijn, begrijpen dat consistentie niet voortkomt uit het opstellen van meer regels. In plaats daarvan zetten ze systemen op die het voor klinische teams gemakkelijker maken om dagelijks de juiste dingen te doen.