Kronen bieden een haalbare oplossing voor patiënten die vanwege uitgebreide tandbederf omvangrijke restauraties nodig hebben. Wanneer bijna een volledige tandboog van kronen moet worden voorzien, is samenwerking tussen de tandarts en het tandtechnisch laboratorium van cruciaal belang voor een optimaal resultaat voor de patiënt. Terwijl de sector in hoog tempo overschakelt op digitale werkwijzen en processen, blijven tandartsen hetzelfde nastreven: voorspelbare resultaten voor hun patiënten.
In het onderstaande geval zal ik het proces beschrijven waarmee ik 10 kronen in de bovenkaak heb geplaatst bij een patiënt met subgingivale randen en gegeneraliseerde gingivitis.
Klinisch beeld van de patiënt
Figuren 1a, 1b, 1c:
Figuren 1a, 1b, 1c: Bij visueel onderzoek van het gebit van de patiënt zijn uitgebreide tandbederf en ontstoken tandvlees zichtbaar.
In het hier besproken geval meldde een 58-jarige patiënt die zich als man identificeert zich bij de praktijk met de klacht dat hij een hekel had aan het uiterlijk van zijn glimlach en aan zijn „bloedend, zwellend tandvlees”, en dat hij zich hier al zo’n 20 jaar bewust van was. Bij onderzoek bleek de patiënt algemene gingivitis te hebben, evenals verschillende gevallen van subgingivale cariës.
Gezien zowel de gingivitis als het subgingivale tandbederf van de patiënt, hebben we ervoor gekozen om de tanden nr. 4-13 te restaureren met 10 doorschijnende, esthetische kronen van zirkoniumoxide.
Beschrijving van de casus
Afspraak nr. 1:
De patiënt onderging eerst een reiniging waarbij het chlorhexidine-irrigatieprotocol van Strupp werd gevolgd om het tandvlees zo goed mogelijk te reinigen. Na de reiniging zag het tandvlees er nog steeds gezwollen en rood uit, maar de toestand was beheersbaar genoeg om door te gaan met de volgende stap. Vervolgens werden intraorale scans gemaakt van de boven- en onderkaak en de beet van de patiënt. Deze scans werden naar Dandy gestuurd met het verzoek om een Digital Design Preview te laten maken ter beoordeling.
Tussen de eerste en de tweede afspraak werd het digitale ontwerpvoorbeeld gemaakt (afb. 2). Nadat het digitale ontwerpvoorbeeld was bekeken en goedgekeurd, werd er een model besteld. Het model werd gebruikt om PVS-stents te vervaardigen voor toekomstige reductiegidsen en uiteindelijk tijdelijke kronen.
Figuur 2: De Digital Design Preview werd gebruikt om een voorproefje te krijgen van de voorgestelde anatomie van het model. Zodra er verder zou worden gegaan met een goedgekeurd ontwerp, zou dit model worden gebruikt voor het ter plaatse vervaardigen van reductiegeleiders en de eerste set tijdelijke restauraties.
Afspraak nr. 2:
Terwijl de patiënt onder orale bewuste sedatie (OCS) stond, werden de tanden nr. 4-13 geprepareerd; hierbij was een grondige cariësbehandeling noodzakelijk. Op bepaalde tanden waren opbouwbehandelingen nodig, die naar behoefte werden uitgevoerd. Vanwege de verwachte blootstelling van cariës tijdens de behandeling zouden de tanden nr. 10 en nr. 12 tijdens een volgende afspraak ook een endodontische behandeling nodig hebben. Er werden nieuwe intraorale scans gemaakt om de geprepareerde tanden in beeld te brengen. Het tandvlees werd teruggetrokken om de randen beter zichtbaar te maken voor de scanner, in de wetenschap dat de gingivitis en het subgingivale tandbederf een perfect zicht zouden belemmeren. In deze fase van de behandeling werd het echter belangrijker geacht dat de randen gesloten waren dan dat ze zichtbaar waren. De tanden #4-13 werden voorzien van tijdelijke vullingen.
Afspraak nr. 3:
Naast de gezondheid van het tandvlees van de patiënt werd de nadruk van de behandeling verlegd naar de endodontische behandeling van tanden nr. 10 en nr. 12. De endodontische behandeling van tanden #10 en #12 werd met succes uitgevoerd. Vervolgens werden de bestaande tijdelijke kronen van tanden #4-13 verwijderd. Nieuwe tijdelijke kronen werden in de praktijk 3D-geprint op een Phrozen Sonic Mini 4K met behulp van Rodin Sculpture-hars en geplaatst (afb. 3). De pasvorm van deze nieuwe tijdelijke kronen was vrij nauwkeurig, waardoor slechts kleine interproximale aanpassingen en een lichte occlusale uitbalancering nodig waren. De patiënt vroeg om een wittere kleur voor de definitieve kronen. Nu deze tijdelijke kronen waren geplaatst, kon de aandacht worden gericht op het behandelen van de gezondheid van het tandvlees van de patiënt.
Na deze derde afspraak kwam de patiënt terug voor nog twee irrigatiesessies, volgens het Strupp-protocol. De patiënt kreeg ook advies over de beste werkwijzen voor mondhygiëne thuis, met de nadruk op goed tandenpoetsen en flossen. De gezondheid van het tandvlees van de patiënt leek na de tweede irrigatiesessie aanzienlijk verbeterd.
Figuur 3: De tweede set tijdelijke kronen van de patiënt, die in de praktijk met een 3D-printer zijn geprint. De anatomische vorm van deze tijdelijke kronen was ideaal en werd uiteindelijk door Dandy overgenomen bij het ontwerpen en vervaardigen van de definitieve kronen.
Afspraak nr. 4:
Er werden intraorale scans van de tijdelijke kronen gemaakt om de anatomie ervan exact te kunnen kopiëren voor de definitieve kronen. De tijdelijke kronen op tanden nr. 4-13 werden verwijderd en de onderliggende kroonpreparaties werden afgerond. Omdat de rand van elke tand subgingivaal lag, werd een zorgvuldige retractie uitgevoerd met een dubbele-draadtechniek, waarbij de volgende draaddiktes werden gebruikt:
- Achterste tanden: #00 gevolgd door #1-koord
- Voorste tanden: #000 gevolgd door #00-koord
Om deze scans nauwkeurig vast te leggen, werden telkens de bovenste koorden van 2-3 tanden verwijderd, waarna deze tanden onmiddellijk werden gescand. Deze scans werden vervolgens vergrendeld met behulp van de Lock Tool in de Chairside-software van Dandy. Vervolgens werden de bovenste koorden van de volgende paar tanden verwijderd, werden scans van deze tanden gemaakt en werden de scans vergrendeld. Deze techniek van koorden verwijderen, scannen en vergrendelen werd herhaald totdat alle behandelde tanden waren gescand.
Zowel de scans van de tijdelijke kronen als de preparaties van de tanden werden naar Dandy gestuurd. Er werd een digitale ontwerpvoorvertoning en een set doorschijnende esthetische kronen van zirkoniumoxide besteld. Er werd een opmerking bijgevoegd dat de anatomie van de tijdelijke kronen moest worden overgenomen en dat er geen wijzigingen mochten worden aangebracht zonder mijn goedkeuring. Wat de kleur betreft, werd ook gevraagd om een donkerder tandvleesderde deel. De tijdelijke kronen werden weer op de tanden #4-13 gecementeerd.
Na deze vierde afspraak ontving ik de Digital Design Preview en werd het voorgestelde ontwerp goedgekeurd (afb. 4a, 4b). Aangezien het in dit geval om een subgingivale situatie ging, had dit invloed op de zichtbaarheid van de randen; daarom heb ik contact opgenomen met het Clinical Support Team van Dandy om de locatie van elke rand van elke kroon vast te stellen en te bevestigen.
Figuur 4a, 4b: De volgende reeks digitale ontwerpvoorbeelden toont de scans van de kronen en het voorgestelde definitieve ontwerp van de kroon. Dankzij dit digitale ontwerpvoorbeeld konden de tandarts en het laboratorium tot overeenstemming komen over het definitieve ontwerp van de restauratie.
Afspraak nr. 5:
Op de tanden nr. 4-13 werden doorschijnende esthetische kronen van zirkoniumoxide geplaatst met behulp van Fuji-Cem (afb. 5). Er waren slechts zeer kleine interproximale en occlusale aanpassingen nodig.
Figuur 5: De geleverde definitieve kronen. Let op de esthetische kwaliteit. Het is nuttig om Dandy esthetische instructies te geven, zoals het variëren van de tinten (d.w.z. het tandvlees-, midden- en snijtandderde deel), het aanbrengen van textuur in plaats van een hoogglanspolijstbeurt, enz.
Patiënt: voor en na
De technologie van Dandy
Dankzij de Digital Design Preview van Dandy was er gedurende de verschillende behandelingsfasen sprake van specifieke en duidelijke communicatie met Dandy. Met deze communicatie- en visualisatietool konden alle stappen van het diagnose-, ontwerp- en behandelingsproces grondig worden geanalyseerd en in kaart worden gebracht, wat uiteindelijk leidde tot een vlekkeloos verloop van de afleverafspraak voor een dergelijke esthetische en complexe casus. Dankzij de Digital Design Preview waren het resultaat en de ervaring van de patiënt optimaal.
Naast de Digital Design Preview zorgde de directe samenwerking met het Clinical Support Team ervoor dat mijn communicatie met Dandy op maat was. Dit team bood één-op-één ondersteuning, zodat de genuanceerde maar cruciale details van deze casus in de uiteindelijke restauraties konden worden verwerkt.
Conclusie en aanbevolen werkwijzen
Bij digitale tandheelkunde kunnen subgingivale randen een bijzondere uitdaging vormen, vooral bij het behoud van de gezondheid van het tandvlees. Tel daar nog eens de esthetiek en een bijna volledige boog met kronen bij op, en je staat voor een enorme uitdaging. Door gebruik te maken van de technologie van Dandy om de behoeften van de patiënt, de behandelingsaanbevelingen en het uiteindelijke ontwerp op elkaar af te stemmen en hierin samen te werken, komt een casus als deze tot leven. Uiteindelijk vereisen subgingivale kroonbehandelingen een zekere mate van nauwgezetheid, maar zelfs in een digitale workflow leidt het teruggrijpen op de basisprincipes van correcte tandvleesretractie, hemostase en directe communicatie met je laboratorium tot uitstekende resultaten.
Over de auteur
Dr. David Sherberg woont in St. Petersburg, Florida. Hij richtte Bayway Dental op met als doel zijn patiënten de meeste, zo niet alle, tandheelkundige behandelingen rechtstreeks in zijn praktijk aan te bieden. Na zijn afstuderen aan de School of Dental Medicine van de Universiteit van Connecticut koos Dr. Sherberg ervoor om zijn opleiding voort te zetten met een gespecialiseerde opleiding in algemene tandheelkunde aan de Virginia Commonwealth University. Hij heeft uitgebreide bijscholing op het gebied van tandheelkundige implantaten gevolgd, waaronder de Comprehensive Interdisciplinary Dental Implant Certification aan de Universiteit van Florida, een opleiding in Full Arch Guided Surgery en Immediate Teeth (Same Day Teeth®) bij het Pikos Institute, en is lid van het International Congress of Oral Implantologists. Als bewijs van zijn toewijding aan uitmuntendheid op het gebied van tandheelkunde met intraveneuze sedatie is hij een gecertificeerd lid van DOCS Education.
