Voor patiënten zonder gebit bieden directe prothesen een tijdelijke oplossing om de functie en esthetiek na extracties te herstellen. Wanneer patiënten echter overstappen op langdurige zorg, bieden implantaatgedragen prothesen met Locator-bevestigingen meer stabiliteit, comfort en algehele tevredenheid. In de volgende casus zal ik de behandelingsstappen beschrijven die zijn genomen voor een patiënt die eerst een direct kunstgebit kreeg en later overstapte op implantaatgedragen protheses. De casus belicht belangrijke momenten uit beide fasen van de behandeling en toont het gebruik van digitale hulpmiddelen voor nauwkeurige planning en succesvolle resultaten.
Patiëntbeeld
Fig. 1a, 1b, 1c, 1d: Bij onderzoek van het gebit van de patiënte blijkt er sprake te zijn van een aanzienlijke afname van de VDO, een sterke kanteling van links naar rechts in haar glimlachlijn en atrofie van de achterste onderkaakrand.
De patiënte vertoonde een verouderd gebit, meerdere aangetaste en ontbrekende tanden, en een aanzienlijke afname van de verticale occlusiedimensie (VDO) als gevolg van jarenlange slijtage en bruxisme. De patiënte vertoonde een drastische kanteling van links naar rechts in haar glimlachlijn, met aanzienlijke atrofie van de posterieure mandibulaire kam. Het rechter kaakgewricht (TMJ) vertoonde een niet-reduceerbare schijf en een afwijking naar rechts bij translatie. Deze anatomische uitdagingen, in combinatie met de wens van de patiënte voor verbeterde functie en esthetiek, maakten een meerfasig behandelplan noodzakelijk, beginnend met een onmiddellijk prothese en vervolgens overgaand naar een implantaatgedragen prothese.
Dit was een multidisciplinaire behandeling: de patiënt zou door haar parodontoloog worden behandeld met het trekken van tanden, alveoloplastiek en het plaatsen van implantaten, terwijl ik het prothetische werk voor mijn rekening zou nemen.
Casusbeschrijving
Afspraak nr. 1:
Tijdens het eerste consult hebben we de medische geschiedenis van de patiënte doorgenomen en een grondig mondonderzoek uitgevoerd. Er bleken meerdere gebroken en ontbrekende tanden te zijn, ernstige atrofie van de achterste kaakrand en een ingestorte beet als gevolg van jarenlang tandverlies en tandenknarsen. De VDO van de patiënte was aanzienlijk verminderd, wat bijdroeg aan de functionele problemen die zij ondervond. We bespraken de fasen van haar behandelplan, te beginnen met de vervaardiging van een onmiddellijk prothese na de extracties, en vervolgens overgaand naar een implantaatgedragen prothese. Gezien de atrofie van de achterste kaakrand en de drastische kanteling van de glimlachlijn was een zorgvuldige planning vereist. De vervaardiging van de onmiddellijke prothese werd gepland na haar aanstaande extractie en implantaatoperatie.
Afb. 2: De intraorale scans die tijdens het tweede bezoek van de patiënt zijn gemaakt. Deze scans zullen als basis dienen voor het aan te maken directe kunstgebit.
Afspraak nr. 2:
Tijdens deze afspraak werd het traject voor het plaatsen van een direct prothese met de patiënt doorgenomen, inclusief de noodzakelijke aanpassingen na de ingreep. De dochter van de patiënt leverde een foto aan van de glimlach van de patiënt van enkele jaren geleden, die als referentie diende voor het reconstrueren van de glimlachlijn. De patiënt zou de directe prothese ongeveer vier maanden dragen, terwijl wij werkten aan een implantaatgedragen prothese.
Er werden intraorale scans gemaakt met een TRIOS 3Shape-scanner om de onmiddellijke prothesen voor boven- en onderkaak bij Dandy te bestellen. Er werden twee beetregistraties gemaakt: de VDO van de patiënt werd aanvankelijk gemeten op 47 mm, maar vanwege een ingeklapte beet zonder posterieure ondersteuning werd deze voor de tweede beet geopend tot 50 mm om de VDO te herstellen. De kleurkeuze werd met de patiënt besproken en zij koos kleur A1. De middellijn werd gecontroleerd en er werden intraorale en extraorale foto's gemaakt, waarbij de glimlachlijn, de rustpositie, de beet en zijaanzichten werden vastgelegd. De patiënte werd geïnformeerd dat haar beet 2-4 mm zou worden geopend om de nieuwe prothese te kunnen plaatsen en de functie te herstellen. Vanwege het van nature schuine horizontale vlak van de patiënte was de nauwkeurigheid van het horizontale vlak van het directe kunstgebit een cruciaal aspect van het ontwerp. Ik vroeg om de hoeken van de knobbels van het directe kunstgebit op minder dan 30 graden te houden.
Afb. 3: Het ontwerp van Dandy voor de bestelde boven- en onderprothesen.
Afspraak nr. 3:
In de praktijk van de samenwerkende parodontoloog werden extracties en alveoloplastiek uitgevoerd en werden implantaten geplaatst (posities #4, #7, #10, #12, #21, #23, #26 en #28), die vervolgens werden afgedekt met genezingsabutments. Na de ingreep kreeg de patiënt direct een kunstgebit.
Afspraak nr. 4:
De patiënte kwam terug nadat ze haar voorlopige kunstgebit had gedragen en meldde ongemak aan de linkeronderflank en langs de tong en de mondbodem. Bij onderzoek werden op deze plaatsen zweertjes aangetroffen. Het ondergebit werd aangepast en vervolgens voorzien van een voering van Bosworth Soft Liner. De patiënte kreeg dexamethason-elixer voorgeschreven om de zweertjes te behandelen.
Afspraak nr. 5:
Na vier maanden van genezing kwam de patiënte terug naar de praktijk. Er werd vastgesteld dat de VDO, de liplijn en de glimlachlijn zowel nauwkeurig waren als aansloten bij de wensen van de patiënte. Er werd een afdruk met lichtgewicht materiaal gemaakt voor het noodgebit en er werden intraorale scans gemaakt van beide gebitsbogen. Deze scans zouden worden gebruikt voor het ontwerp en de vervaardiging van haar definitieve gebit, dat uiteindelijk op implantaten zou worden bevestigd. Ik vroeg Dandy om het ontwerp van de definitieve kunsttanden, de kleur en de occlusie zo veel mogelijk in lijn te houden met het noodgebit. Ik gaf Dandy ook aan dat ik dit gebit op implantaten met behuizingen zou plaatsen en dat er ruimte moest worden gelaten voor deze behuizingen.
Bovendien bleek bij onderzoek dat er zich een aanzienlijke hoeveelheid zacht weefsel had gevormd over de genezingsabutments van implantaat nr. 12. De patiënte zou tijdens haar volgende afspraak op deze plek een weefselbehandeling met een laser ondergaan, zodat de tandvleesrand nauwkeurig kan worden gemeten.
Afb. 4: De intraorale scans van het noodgebit, gemaakt met behulp van een afdruk met lichtuithardende afdrukmassa. Deze scans worden gebruikt voor de vervaardiging van het definitieve gebit van de patiënt, dat na afloop van de behandeling zal worden omgezet in een implantaatgedragen gebit.
Afspraak nr. 6:
Tijdens deze afspraak werd vastgesteld dat de liplijn, de glimlachlijn en de VDO van de patiënt allemaal optimaal waren. De genezingsabutments werden verwijderd en de implantaatlocaties werden grondig gespoeld met Peridex. Op locatie #12 werd een lasercorrectie van het zachte weefsel uitgevoerd om het implantaat bloot te leggen dat door weefsel was bedekt. De manchethoogtes werden geregistreerd: #4 (2 mm), #7 (3 mm), #10 (3 mm), #12 (3 mm) en de rest variërend van 1-2 mm. Op basis van deze metingen werden locators besteld. De patiënt was zeer tevreden over de pasvorm en het uiterlijk van de try-in, waardoor we konden overgaan tot de definitieve verwerking.
Afspraak nr. 7:
De patiënte kwam langs voor de definitieve aanpassing van haar boven- en onderprothese, evenals voor de verdere stappen bij het plaatsen van de behuizingen en locators. Na een spoeling met Peridex werden de genezingsabutments verwijderd en werd elke implantaatplaats grondig gespoeld met chloorhexidine.
De positioneringselementen werden geplaatst op basis van de eerder vastgelegde afmetingen en de hoogte van de rand. De inzetstukken werden in het kunstgebit geplaatst, waarna het kunstgebit werd aangebracht. De patiënt was zeer tevreden met het eindresultaat en merkte op dat de esthetiek, de beet, de VDO, de liplijn en de middellijn er allemaal uitstekend uitzagen.
Om de behuizingen in de prothesen te bevestigen, werd Zest Chairside-afdrukmateriaal gebruikt, waarmee de behuizingen direct in de praktijk werden uitgehard. In de bovenprothese werden nylon hulzen (blauw) geplaatst, terwijl in de onderprothese zwarte hulzen werden gelaten om de patiënt de tijd te geven om het in- en uitdoen van de prothese te oefenen. Op plaats #4 werd geen huls geplaatst, omdat de kans bestond dat de behuizing bij de controle na drie weken opnieuw moest worden geplaatst.
Voor de meeste implantaten was een divergentie van 20° nodig, terwijl voor de implantaten op plaats 7 en 10 vanwege hun hoek een divergentie van 40° vereist was. We hebben het inbrengen en uitnemen van het kunstgebit samen met de patiënte geoefend totdat zij zich zelfverzekerd genoeg voelde om deze handelingen zelfstandig uit te voeren.
Afb. 5a, 5b: De uiteindelijke implantaatgedragen kunstgebitten.
Afspraak nr. 8:
Tijdens de controleafspraak na drie weken kwam de patiënte terug voor een controle van haar kunstgebit en de Locator-bevestigingen. Ze vertelde dat het bovengebit goed zat, maar dat het wat lastig was om het uit te doen. Er werden intraorale foto’s gemaakt om de pasvorm vast te leggen, en we hebben de instructies voor mondhygiëne nog eens benadrukt. Er werd een afspraak gemaakt voor een evaluatie van haar prothese over drie maanden.
Afb. 6a, 6b, 6c: Geplaatste en opgeleverde implantaatgedragen kunstgebitten.
Afspraak nr. 9:
De patiënte kwam langs voor een evaluatie na drie maanden van haar implantaatgedragen kunstgebit. In het ondergebit waren op de plaatsen #20 en #29 nieuwe nylon inzetstukken (roze) geplaatst, en de patiënte vond deze strak zitten, hoewel het nog wel te doen was. Er werden kleine aanpassingen gedaan aan het bovengebit, met name in de vestibule bij positie #11, om de pijn te verlichten. Na een kleine aanpassing en polijstbeurt meldde de patiënte een aanzienlijke verbetering in het draagcomfort. De locators werden gecontroleerd op vastzitten en gereinigd met chloorhexidine. De patiënte werd zonder complicaties ontslagen en er werd een jaarlijkse reiniging en controle ingepland.
Voor en na bij patiënten
De technologie van Dandy
De scan- en digitale workflow van Dandy speelden een cruciale rol in het succes van deze casus: ze leverden nauwkeurige metingen op en zorgden voor een efficiënte communicatie met het laboratorium. Dankzij het gebruik van digitale hulpmiddelen konden de directe en implantaatgedragen prothesen nauwkeurig worden vervaardigd, wat een goede pasvorm, de juiste plaatsing van de locators en patiënttevredenheid garandeerde. Al met al waren de goede communicatie en het nauwgezet volgen van de zeer specifieke ontwerpvereisten bepalend voor het succes van deze casus.
Conclusie en aanbevolen werkwijzen
Dit geval illustreert de succesvolle overgang van een direct prothese naar een implantaatgedragen prothese met Locator-bevestigingen, waarbij het belang van een gedetailleerde planning en het gebruik van digitale technologie duidelijk naar voren komt. De combinatie van een grondige anatomische beoordeling, nauwkeurige VDO-aanpassingen en een strategische plaatsing van de Locators resulteerde in een stabiele, comfortabele prothese die voldeed aan de functionele en esthetische doelstellingen van de patiënt. Hoewel ik een digitale werkwijze heb gevolgd, bleven de fundamentele principes van de prothesebehandeling ongewijzigd. Voor gevallen die meer nuance vereisen, raad ik aan contact op te nemen met Dandy en gebruik te maken van hun direct beschikbare ondersteuningsteam.
Afb. 7: De patiënt en dr. Green na de aflevering van het definitieve kunstgebit.
Over de auteur
Dr. Green is sinds 2005 werkzaam als tandarts. Hij is geboren en getogen in Nebraska, behaalde zijn Bachelor of Science aan de Creighton University en vervolgde zijn opleiding aan de tandheelkundige faculteit van Creighton, waar hij zijn Doctor of Dental Surgery behaalde. Na zijn afstuderen trokken de bergen van Colorado hem naar het westen, en hij werkte 13 jaar in een particuliere praktijk in de regio Fort Collins/Cheyenne, Wyoming. Na een jaar vrij te hebben genomen om met zijn gezin door het land te reizen, zijn Dr. Green en zijn vrouw, samen met hun vier kinderen, verhuisd naar Durango, Colorado, waar ze zich verheugen op hun nieuwe thuis.
Dr. Green is lid van de American Dental Association, de Colorado Dental Association en de Academy of General Dentistry, en volgt actief geavanceerde tandheelkundige bijscholingen op tal van gebieden binnen de tandheelkunde. Hij is door de American Dental Association erkend voor zijn vrijwilligerswerk via het Institute of Latin American Concern in de Dominicaanse Republiek
