Voor patiënten zonder gebit bieden onmiddellijke prothesen een tijdelijke oplossing om de functie en esthetiek na extracties te herstellen. Wanneer patiënten echter overstappen op langetermijnzorg, bieden implantaatgedragen prothesen met Locator-bevestigingen een betere stabiliteit, meer comfort en een grotere algehele tevredenheid. In de volgende casus zal ik de behandelingsstappen beschrijven die zijn gevolgd bij een patiënt die eerst een onmiddellijk kunstgebit kreeg en later overstapte op implantaatgedragen prothesen. De casus belicht belangrijke momenten uit beide behandelingsfasen en illustreert het gebruik van digitale hulpmiddelen voor een nauwkeurige planning en succesvolle resultaten.
Patiëntbeeld
Afb. 1a, 1b, 1c, 1d: Bij onderzoek van het gebit van de patiënte blijkt er sprake te zijn van een aanzienlijke afname van de VDO, een sterke kanteling van links naar rechts in haar glimlachlijn en atrofie van de achterste onderkaakrand.
De patiënte vertoonde een terminale tandstelling, meerdere aangetaste en ontbrekende tanden, en een aanzienlijke afname van de verticale occlusiedimensie (VDO) als gevolg van jarenlange slijtage en bruxisme. De patiënte vertoonde een sterke kanteling van links naar rechts in haar glimlachlijn, met aanzienlijke atrofie van de posterieure onderkaakrand. Het rechter kaakgewricht (TMJ) vertoonde een niet-reduceerbare schijf en een afwijking naar rechts bij translatie. Deze anatomische uitdagingen, in combinatie met de wens van de patiënte voor verbeterde functie en esthetiek, maakten een meerfasig behandelplan noodzakelijk, beginnend met een onmiddellijk kunstgebit en vervolgens overgaand naar een implantaatgedragen kunstgebit.
Dit geval was multidisciplinair van aard: de patiënte zou bij haar parodontoloog tandextracties, een alveoloplastiek en het plaatsen van implantaten ondergaan, en ik zou het prothetische werk voor mijn rekening nemen.
Beschrijving van de zaak
Afspraak nr. 1:
Tijdens het eerste consult hebben we de medische geschiedenis van de patiënte doorgenomen en een grondig mondonderzoek uitgevoerd. Bij de patiënte werden meerdere gebroken en ontbrekende tanden vastgesteld, evenals ernstige atrofie van de achterste kaakrand en een ingestorte beet als gevolg van jarenlang tandverlies en bruxisme. De VDO van de patiënte was aanzienlijk verminderd, wat bijdroeg aan de functionele problemen die zij ondervond. We bespraken de fasen van haar behandelplan, te beginnen met de vervaardiging van een onmiddellijk kunstgebit na de extracties, en vervolgens de overgang naar een implantaatgedragen kunstgebit. Gezien de atrofie van de achterste onderkaakrand en de sterke kanteling van de glimlachlijn was een zorgvuldige planning vereist. De vervaardiging van het onmiddellijk kunstgebit werd gepland na haar aanstaande extractie en implantaatoperatie.
Afb. 2: De intraorale scans die tijdens het tweede bezoek van de patiënt zijn gemaakt. Deze scans zullen als blauwdruk dienen voor het aan te vervaardigen directe kunstgebit.
Afspraak nr. 2:
Tijdens deze afspraak werd het traject voor het plaatsen van het onmiddellijke kunstgebit met de patiënt doorgenomen, inclusief de noodzakelijke aanpassingen na de ingreep. De dochter van de patiënt leverde een foto aan van de glimlach van de patiënt van enkele jaren geleden, die als referentie diende voor het reconstrueren van de glimlachlijn. De patiënt zou het onmiddellijke kunstgebit ongeveer vier maanden dragen, terwijl wij werkten aan een implantaatgedragen kunstgebit.
Er werden intraorale scans gemaakt met een TRIOS 3Shape-scanner om de onmiddellijke prothesen voor de boven- en onderkaak bij Dandy te bestellen. Er werden twee beetregistraties gemaakt: de VDO van de patiënte werd aanvankelijk gemeten op 47 mm, maar vanwege een ingeklapte beet zonder posterieure ondersteuning werd deze voor de tweede beet geopend tot 50 mm om de VDO te herstellen. De kleurkeuze werd met de patiënte besproken en zij koos voor kleur A1. De middellijn werd gecontroleerd en er werden intraorale en extraorale foto’s gemaakt, waarop de glimlachlijn, de rustpositie, de beet en zijaanzichten werden vastgelegd. De patiënte werd geïnformeerd dat haar beet met 2-4 mm zou worden geopend om ruimte te maken voor de nieuwe prothese en de functie te herstellen. Vanwege het van nature schuine horizontale vlak van de patiënte was de nauwkeurigheid van het horizontale vlak van het noodgebit een cruciaal aspect van het ontwerp. Ik vroeg om de cusphoeken van het noodgebit op minder dan 30 graden te houden.
Afb. 3: Het ontwerp van Dandy voor de bestelde bovenste en onderste directe prothesen.
Afspraak nr. 3:
In de praktijk van de samenwerkende parodontoloog werden extracties en alveoloplastiek uitgevoerd en werden implantaten (posities #4, #7, #10, #12, #21, #23, #26 en #28) geplaatst en afgedekt met genezingsabutments. De patiënt kreeg na de ingreep direct een kunstgebit.
Afspraak nr. 4:
De patiënte kwam terug nadat ze haar voorlopige kunstgebit had gedragen en meldde ongemak aan de linkeronderflens en langs de tong en de mondbodem. Bij onderzoek werden op deze plaatsen zweertjes aangetroffen. Het ondergebit werd aangepast en vervolgens bekleed met Bosworth Soft Liner. De patiënte kreeg dexamethason-elixer voorgeschreven om de zweertjes te behandelen.
Afspraak nr. 5:
Na vier maanden genezing kwam de patiënte terug naar de praktijk. Er werd vastgesteld dat de VDO, de liplijn en de glimlachlijn zowel nauwkeurig waren als aansloten bij de behoeften van de patiënte. Er werd een afdruk met lichtgewicht materiaal gemaakt voor het provisorische kunstgebit en er werden intraorale scans gemaakt van beide tandbogen. Deze scans zouden worden gebruikt voor het ontwerp en de vervaardiging van haar definitieve kunstgebit, dat uiteindelijk op implantaten zou worden bevestigd. Ik vroeg Dandy om het ontwerp van de tanden, de kleur en de occlusie van het definitieve kunstgebit zo veel mogelijk in overeenstemming te houden met dat van het noodgebit. Ik wees Dandy er ook op dat ik dit kunstgebit op implantaten met opzetstukken zou plaatsen en dat er ruimte moest worden gelaten voor deze opzetstukken.
Bovendien bleek bij onderzoek dat er zich een aanzienlijke hoeveelheid zacht weefsel had gevormd over de genezingsabutments van implantaat nr. 12. De patiënte zou tijdens haar volgende afspraak op deze plek een weefselbehandeling met een laser ondergaan, zodat de manchet nauwkeurig kon worden opgemeten.
Afb. 4: De intraorale scans van het provisorische kunstgebit, gemaakt met een afdruk van het lichtuithardende materiaal. Deze scans worden gebruikt voor de vervaardiging van het definitieve kunstgebit van de patiënt, dat na afloop van de behandeling zal worden omgezet in een implantaatgedragen kunstgebit.
Afspraak nr. 6:
Tijdens deze afspraak werd vastgesteld dat de liplijn, de glimlachlijn en de VDO van de patiënt allemaal optimaal waren. De genezingsabutments werden verwijderd en de implantaatlocaties werden grondig gespoeld met Peridex. Op locatie #12 werd een lasercorrectie van het zachte weefsel uitgevoerd om het implantaat bloot te leggen dat door weefsel was bedekt. De hoogte van de cuffs werd vastgelegd: #4 (2 mm), #7 (3 mm), #10 (3 mm), #12 (3 mm) en de overige variërend van 1 tot 2 mm. Op basis van deze afmetingen werden locators besteld. De patiënt was zeer tevreden over de pasvorm en het uiterlijk van het proefmodel, waardoor we konden overgaan tot de definitieve afwerking.
Afspraak nr. 7:
De patiënte kwam langs voor de definitieve aanpassing van haar boven- en onderprothese, evenals voor de verdere stappen bij het plaatsen van de behuizingen en locators. Na een spoeling met Peridex werden de genezingsabutments verwijderd en werd elke implantaatplaats grondig gespoeld met chloorhexidine.
De positioneringselementen werden geplaatst op basis van de eerder geregistreerde afmetingen en manchethoogtes. De inzetstukken werden in het kunstgebit geplaatst, waarna het kunstgebit werd aangebracht. De patiënt was zeer tevreden met het eindresultaat en merkte op dat de esthetiek, de beet, de VDO, de liplijn en de middellijn er allemaal uitstekend uitzagen.
Om de behuizingen in de kunstgebitten te bevestigen, werd Zest Chairside-pick-upmateriaal gebruikt, waarmee de behuizingen aan de stoel werden uitgehard. In het bovengebit werden nylon hulzen (blauw) geplaatst, terwijl het ondergebit voorzien bleef van zwarte hulzen om de patiënt de tijd te geven om het in- en uitdoen van de prothese te oefenen. Locatie nr. 4 werd zonder huls gelaten, aangezien de mogelijkheid bestond dat de behuizing bij de controle na drie weken opnieuw moest worden geplaatst.
De hoek van het implantaat vereiste voor de meeste implantaten een divergentie van 20°, waarbij de plaatsen nr. 7 en nr. 10 vanwege hun hoek een divergentie van 40° vereisten. We hebben samen met de patiënte het inbrengen en verwijderen van het kunstgebit geoefend totdat ze zich op haar gemak voelde om de stappen zelfstandig uit te voeren.
Afb. 5a, 5b: De uiteindelijke implantaatgedragen kunstgebitten.
Afspraak nr. 8:
Tijdens de controleafspraak na drie weken kwam de patiënte terug voor een controle van haar kunstgebit en de Locator-bevestigingen. Ze gaf aan dat het bovengebit goed zat, maar dat het wat lastig was om het uit te doen. Er werden intraorale foto’s gemaakt om de pasvorm vast te leggen, en we hebben de instructies voor mondhygiëne nog eens benadrukt. Er werd een afspraak gemaakt voor een evaluatie van haar prothese over drie maanden.
Afb. 6a, 6b, 6c: Geplaatste en opgeleverde implantaatgedragen kunstgebitten.
Afspraak nr. 9:
De patiënte kwam langs voor een evaluatie na drie maanden van haar implantaatgedragen kunstgebit. In het ondergebit werden op de plaatsen #20 en #29 nieuwe nylon inzetstukken (roze) geplaatst; de patiënte vond deze strak zitten, maar kon er nog wel mee omgaan. Er werden kleine aanpassingen aangebracht aan het bovengebit, met name in de vestibule ter hoogte van positie #11, om de pijn te verlichten. Na een lichte aanpassing en polijstbeurt meldde de patiënte een aanzienlijke verbetering van het draagcomfort. De locators werden gecontroleerd op vastzitten en gereinigd met chloorhexidine. De patiënte werd zonder complicaties ontslagen en er werd een afspraak gemaakt voor een jaarlijkse reiniging en controle.
Patiënt: voor en na
Dandy’s Technology
De scan- en digitale workflow van Dandy speelden een cruciale rol in het succes van deze casus: ze leverden nauwkeurige metingen op en maakten een efficiënte communicatie met het laboratorium mogelijk. Dankzij het gebruik van digitale hulpmiddelen konden het provisorische en het implantaatgedragen kunstgebit nauwkeurig worden vervaardigd, waardoor een goede pasvorm, de juiste plaatsing van de locators en de tevredenheid van de patiënt werden gewaarborgd. Al met al waren de goede communicatie en het nauwgezet volgen van de zeer specifieke ontwerpvereisten bepalend voor het succes van deze casus.
Conclusie en beste praktijken
Dit geval illustreert de succesvolle overgang van een provisorisch kunstgebit naar een implantaatgedragen kunstgebit met Locator-bevestigingen, en benadrukt het belang van een gedetailleerde planning en het gebruik van digitale technologie. De combinatie van een grondige anatomische beoordeling, nauwkeurige VDO-aanpassingen en strategische plaatsing van de Locator-bevestigingen resulteerde in een stabiel, comfortabel kunstgebit dat voldeed aan de functionele en esthetische doelstellingen van de patiënt. Hoewel ik een digitale werkwijze heb gevolgd, bleven de fundamentele principes van de kunstgebitbehandeling hetzelfde. Voor gevallen die meer nuance vereisen, raad ik aan contact op te nemen met Dandy en gebruik te maken van hun direct beschikbare ondersteuningsteam.
Afb. 7: De patiënt en dr. Green na de aflevering van het definitieve kunstgebit.
Over de auteur
Dr. Green is sinds 2005 werkzaam als tandarts. Hij is geboren en getogen in Nebraska, behaalde zijn Bachelor of Science aan de Creighton University en vervolgde zijn opleiding aan de tandheelkundige faculteit van Creighton, waar hij zijn Doctorate of Dental Surgery behaalde. Na zijn afstuderen trokken de bergen van Colorado hem naar het westen, en hij werkte 13 jaar in een particuliere praktijk in de regio Fort Collins/Cheyenne, Wyoming. Na een jaar vrij te hebben genomen om met zijn gezin door het land te reizen, zijn Dr. Green en zijn vrouw, samen met hun vier kinderen, verhuisd naar Durango, Colorado, waar ze zich verheugen op hun nieuwe thuis.
Dr. Green is lid van de American Dental Association, de Colorado Dental Association en de Academy of General Dentistry, en volgt actief geavanceerde tandheelkundige bijscholing op tal van gebieden binnen de tandheelkunde. Hij is door de American Dental Association erkend voor zijn vrijwilligerswerk via het Institute of Latin American Concern in de Dominicaanse Republiek.
