Comment la normalisation permet de renforcer la confiance dans la pratique

Cette remarque, à mi-chemin entre la plaisanterie et l'avertissement, est formulée par Clayton Russell, vice-président des opérations chez Dental Care Alliance.

Dans les salles de réunion et les présentations stratégiques, la standardisation fait rarement l'objet de controverses. Elle est synonyme de clarté. Elle suggère une certaine discipline. C'est ainsi qu'une organisation en pleine croissance transforme des activités dispersées en processus reproductibles et, à terme, évolutifs. Mais au sein d'un cabinet dentaire prospère, ce terme revêt une connotation différente. Pour de nombreux praticiens, il peut être perçu moins comme un soutien que comme une contrainte.

Les dentistes sont formés pour prendre des décisions au cas par cas et s'appuient sur leur expérience pour agir dans l'intérêt de leurs patients. Lorsqu'une nouvelle « norme » fait son apparition, on évalue immédiatement si elle est compatible avec cette équipe, avec ce patient, au milieu d'une journée déjà bien remplie. La préoccupation est d'ordre pratique : qu'est-ce qui est exactement normalisé et qu'est-ce qui risque d'être perdu dans le processus ?

Pour les DSO, le véritable travail ne commence pas par la définition d'une norme, mais par sa transposition.

« Qu'est-ce qu'on peut réellement mener à bien ? », demande Russell.

C'est une question qui se pose une fois la stratégie initiale définie. Une fois les fournisseurs privilégiés sélectionnés, les processus documentés et les systèmes harmonisés, du moins sur le papier. Dans la pratique, ces décisions doivent encore être mises en œuvre dans des dizaines de sites, chacun avec son propre rythme, ses contraintes et ses habitudes.

Certaines de ces frictions sont d'ordre structurel. À mesure que les organisations se développent, leur complexité s'accroît : systèmes de gestion des pratiques disparates, adoption inégale des outils numériques, processus hérités qui ne correspondent pas tout à fait au nouveau modèle. Même les données - qui constituent sans doute l'argument le plus évident en faveur de la normalisation - peuvent se retrouver fragmentées entre les différentes plateformes, ce qui rend plus difficile d'avoir une vision d'ensemble de l'activité.

Gad Zuaretz, PDG de Roligo Capital Dental Partners, estime que le défi ne réside pas seulement dans le fait de disposer de données, mais aussi dans la capacité à les exploiter. Sans une vision claire de ce qui se passe dans les différents établissements, il devient plus difficile de gérer la croissance. Les exploitants doivent savoir ce qui est utilisé, ce qui doit être refait et où se situent les pertes de temps d'un cabinet à l'autre.

Mais le principal frein réside dans le facteur humain. Une norme ne génère pas d'effet de levier par sa simple existence. Elle ne produit cet effet que lorsqu'elle est appliquée de manière cohérente et prévisible dans des contextes qui ne se ressemblent peut-être jamais tout à fait. Et ce type de cohérence ne s'impose pas tant qu'il ne se mérite, conversation après conversation.

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Pour le Dr Layla Lohman, cet écart entre la définition d'une norme et sa mise en pratique est une réalité qu'elle a vécue sous ses deux aspects. En tant que cofondatrice et directrice clinique d'Apex Dental Partners, le Dr Lohman contribue à piloter l'intégration clinique dans plus de 60 cabinets du Midwest. Mais elle continue également d'exercer au fauteuil trois jours par semaine. Ce double rôle - à la fois gestionnaire et praticienne - a façonné sa vision du changement.

« J'ai essayé de jouer le rôle de motivatrice », raconte-t-elle en évoquant la mise en place d'un nouveau système de gestion des rendez-vous dans sa clinique. « Je savais que c'était une bonne chose pour nous. Je comprenais pourquoi. » Elle marqua une pause. « Mais j'ai quand même détesté ça pendant des semaines. »

La frustration ne venait pas de la décision en elle-même, mais plutôt du moment choisi et du contexte dans lequel s'inscrivait cette transition. La plateforme PMS était en pleine évolution, et le Dr Lohman a dû se familiariser avec un nouveau système tout en continuant à recevoir des patients, à gérer une équipe et à garantir une expérience patient constante. Même après des mois de préparation, ce sont les moments où il était impossible de marquer une pause qui ont été les plus difficiles à gérer.

Cette expérience a bouleversé sa façon d'aborder la normalisation au sein de son groupe aujourd'hui.

« Rien ne vous prépare à ce changement quand on est encore en plein dedans », dit-elle. « C'est là que la plupart des gens le sous-estiment. »

Dans l'ensemble des DSO, ce schéma est courant. Les équipes de direction consacrent des mois à évaluer les fournisseurs, à cartographier les flux de travail et à harmoniser les systèmes. Lorsque la décision parvient enfin au niveau des cabinets, elle semble souvent aboutie et prête à être mise en œuvre.

Mais pour le clinicien, ce n'est que le début.

Pourquoi les normes ne sont pas toujours respectées

Les difficultés et les résistances sont rarement dues à une norme imparfaite. Le plus souvent, les cliniciens y sont réticents parce que la norme est mise en place sans bénéficier d'un soutien suffisant pour résister aux aléas de la pratique quotidienne. Lohman décrit son propre changement de perspective comme un abandon de la « normalisation comme scénario » au profit d'une approche plus souple : une adaptation opérationnelle et une centralisation en tant que système partagé, et non comme une directive rigide.

« Avant, je pensais que la standardisation consistait à faire toujours la même chose », confie le Dr Lohman. « Aujourd'hui, je la conçois comme la mise en place d'un système qui favorise une approche cohérente. » Lorsque les normes sont perçues comme normatives, elles suscitent de la résistance. Personne n'aime qu'on lui dise quoi faire. Mais lorsque les pratiques standardisées sont présentées et comprises comme un soutien, elles commencent à faire leur chemin.

Pourtant, même des normes bien définies peuvent avoir du mal à s'appliquer de manière uniforme d'un site à l'autre. La variabilité constitue une partie du défi. Il n'existe pas deux cabinets qui fonctionnent exactement de la même manière. Les différences en termes d'expérience des équipes, de profil démographique des patients et de processus de travail existants entraînent des divergences naturelles. Ce qui fonctionne parfaitement dans un site peut nécessiter une adaptation dans un autre.

L'impact financier de cette variabilité est rarement neutre. Il se traduit par une perte de temps due à diverses raisons : les reprises, les retards et d'autres sources d'inefficacité qui réduisent le temps de travail productif passé au fauteuil au cours d'une journée. Et à l'échelle d'un nombre suffisant de cabinets, ces petites différences s'accumulent pour former une perte de revenus considérable.

Mais une autre facette de ce défi est plus subtile : l'interprétation. Une norme peut être clairement définie au niveau organisationnel, mais à mesure qu'elle se diffuse, elle est adaptée - par les responsables, les cliniciens, les équipes - à leur environnement. Au fil du temps, ces petites adaptations modifient la pratique et la norme s'éloigne peu à peu de son sens initial.

Bien sûr, la vérité tacite en matière d'acquisition, c'est que bon nombre des pratiques dont on demande la standardisation ne sont pas inefficaces. C'est tout le contraire.

« Si vous rachetez ces cabinets, c'est parce qu'ils sont très performants », explique Russell, de Dental Care Alliance. Cela signifie que la variabilité que les DSO tentent de gérer est souvent celle-là même qui a rendu ces cabinets attractifs au départ. La standardisation ne peut donc pas être imposée dans le but de corriger un manque de cohérence ou des performances insuffisantes. C'est un outil permettant d'apporter une structure sans supprimer ce qui fonctionne déjà. C'est un équilibre important à trouver.

Faire respecter les normes

Si la définition d'une norme relève d'une démarche stratégique, son application cohérente dans l'ensemble des services est une tout autre affaire : elle est d'ordre opérationnel et, souvent, relationnel. Pour Lohman, cette distinction est apparue clairement à travers un enjeu qui touche quotidiennement les cliniciens : la regroupement des laboratoires.

Comme beaucoup d'organisations en pleine croissance, son groupe n'a pas démarré avec un réseau de partenaires strictement contrôlé. À un moment donné, ils travaillaient avec près d'une centaine de laboratoires différents au sein de leur réseau. Chaque relation reflétait la préférence d'un clinicien, un lien local ou une routine établie au fil du temps. Prises individuellement, ces relations fonctionnaient. Mais prises dans leur ensemble, elles ne fonctionnaient pas.

« Nous avons dû commencer à réduire la liste », explique Lohman. « De 100 à 25, puis finalement à 10. »

L'objectif n'était pas simplement de réduire le nombre d'options, mais de mettre en place un système alliant cohérence et souplesse suffisante pour gagner la confiance des cliniciens.

« Il y a une différence entre un fournisseur et un partenaire », explique M. Lohman. « Un partenaire vous aide à tenir la promesse faite à vos patients. »

Cette différence apparaît surtout dans les moments où les praticiens sont le plus mis à l'épreuve : cas complexes, résultats inattendus, situations où la « bonne » réponse n'est pas immédiatement évidente. Dans ces cas-là, les cliniciens n'ont pas seulement besoin d'un produit. Ils ont besoin d'un accompagnement. Ils ont besoin de réactivité. Ils ont besoin d'un retour d'information qui les aide à s'adapter en temps réel. Grâce à de bonnes relations avec les laboratoires, Lohman a constaté un changement.

« J'ai pris en charge des cas que je n'aurais pas pris avant, » dit-elle. « Pas parce que j'ai changé, mais parce que j'avais le soutien derrière moi. »

Au sein d'une organisation implantée sur plusieurs sites, ces dynamiques prennent de l'ampleur. Avec un nombre réduit de partenaires de laboratoire, les attentes deviennent plus claires et les cycles de retour d'information se resserrent. Au fil du temps, ce qui était autrefois variable devient plus prévisible, tant en termes de performances que de coûts.

D'un point de vue financier, l'impact de la normalisation se manifeste moins sous la forme d'un poste budgétaire isolé que par un rééquilibrage des forces au sein des opérations de génération de revenus à l'échelle de l'ensemble du réseau. Les achats gagnent en efficacité. Le pouvoir de négociation s'accroît. Mais le moteur sous-jacent reste le même : réduire la variabilité afin que chaque poste, chaque nomination et chaque interaction fonctionnent au plus près de leur potentiel.

Selon Gad Zuaretz, ce qui change lorsque les normes commencent à s'imposer, c'est la visibilité. Grâce à la mise en place de systèmes cohérents, les opérateurs peuvent suivre les performances à un niveau plus détaillé - par site, par prestataire, voire par type de cas - et identifier les sources de variation. Cette visibilité crée une boucle de rétroaction. La formation s'améliore. Les processus de travail se rationalisent. Au fil du temps, ce qui était autrefois imprévisible devient mesurable, puis gérable.

« En fin de compte, tout est une question de temps », a expliqué Zuaretz. « Si l'on peut effectuer un seul examen plutôt que plusieurs, si l'on réduit le nombre de reprises, on ne se contente pas d'améliorer la qualité ; on redonne ce temps au praticien. »

Pour opérer ce changement, il ne suffit pas de définir un système privilégié. Tout dépend de la manière dont ces normes sont mises en place, dont les décisions sont expliquées et dont la confiance s'instaure au fil du temps. Les cliniciens doivent comprendre non seulement ce qui a été normalisé, mais aussi pourquoi.

« Le changement, c'est difficile », explique Lohman. « Mais il existe une méthode qui peut vous aider. Voici le système. Voici pourquoi nous l'avons créé. Voici le défi que, selon nous, il vous aidera à relever. »

À grande échelle, la normalisation cesse d'être perçue comme un moyen de contrôle pour devenir un levier, transformant ainsi la cohérence des pratiques individuelles en un avantage collectif. Pour les DSO, la question n'est plus de savoir s'il faut normaliser. Les avantages de cette décision sont évidents.

La véritable question est de savoir si ces normes peuvent s'appliquer de manière cohérente à différentes équipes, différents systèmes et différentes méthodes de travail. L'avantage de la normalisation ne se concrétise pas sur des tableaux blancs ni lors de séances de planification. Il se concrétise lorsque les cliniciens choisissent d'utiliser les partenaires et les processus de travail à leur disposition sans perdre le discernement et la capacité d'adaptation qui ont permis, au départ, à ces pratiques de fonctionner.

Comme le dit Russell, « le rôle du DSO est d'aider les services en supprimant les obstacles, et non en exerçant un contrôle ».

Normes sans jeu

Comment les principaux DSO favorisent l'adoption sans compromettre l'autonomie clinique

Dans un DSO en pleine expansion, la variabilité a tendance à se manifester partout. Elle apparaît notamment dans :

✓ Comment les cas sont-ils soumis ? ✓ Comment les matériaux sont-ils sélectionnés ? ✓ Comment les recommandations de traitement sont-elles expliquées ? ✓ Comment le cabinet et le laboratoire se coordonnent-ils ? ✓ Comment les problèmes de qualité sont-ils mis en évidence et résolus ?

Au fil du temps, même de légères différences d'une pratique à l'autre peuvent créer des frictions qui ralentissent les équipes, affaiblissent la confiance et rendent plus difficile la mise en place d'une expérience prévisible à grande échelle. C'est pourquoi la normalisation revêt une telle importance pour les opérateurs de DSO.

Mais dans un contexte clinique, le terme « normalisation » peut revêtir une connotation particulière. Pour les cliniciens, il peut susciter une inquiétude immédiate : cherchons-nous à améliorer la cohérence ou à contrôler le jugement clinique ?

Normaliser ou ne pas normaliser ?

Le partenariat est l'élément le plus important de la normalisation des systèmes. C'est souvent ce qui fait la différence entre une gouvernance qui est adoptée et une gouvernance qui se heurte à une résistance. Lorsque chaque variable est traitée comme un élément non négociable, les équipes peuvent commencer à se sentir enfermées dans un carcan. Les DSO les plus performants offrent aux praticiens une visibilité et une marge de manœuvre dans les décisions de normalisation afin de contribuer à la mise en place de systèmes mutuellement bénéfiques. Lorsque les organisations définissent clairement un ensemble de normes communes et expliquent pourquoi ces normes sont importantes, elles parviennent à créer une cohésion sans pour autant priver les praticiens de leur autonomie clinique.

Un modèle de gouvernance efficace

Ce type de modèle met clairement en évidence une chose : la gouvernance est un système de rétroaction. Les organisations qui maîtrisent ce principe comprennent que la cohérence ne résulte pas d'une multiplication des règles. Elles mettent plutôt en place des systèmes qui facilitent le travail quotidien des équipes cliniques en leur permettant d'adopter les bonnes pratiques.