Aparatos bucales para la apnea del sueño: ¿cuáles son los mejores y funcionan?

Según un estudio de la American Academy of Sleep Medicine (AASM), 29,4 millones de estadounidenses sufren apnea obstructiva del sueño, aproximadamente el 12 % de la población adulta de EE. UU. Para buena parte de estas personas, un aparato bucal para la apnea del sueño es un tratamiento excelente, y uno con el que seguirán. Como dentista, ahora puedes participar en la lucha contra la apnea del sueño colocando un aparato bucal a tu paciente.

Las personas con apnea del sueño sin tratar tienen un mayor riesgo de complicaciones de salud, como hipertensión, diabetes, enfermedad cardiaca y depresión. La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno respiratorio relacionado con el sueño en el que la persona sufre una obstrucción de la vía aérea superior mientras duerme.

Los signos habituales de la apnea del sueño incluyen:

• Jadeos o ahogos durante el sueño
• Ronquidos
• Fatiga o somnolencia despierto
• Función cognitiva reducida

Los dentistas pueden detectar signos de apnea del sueño al hacer una exploración oral. Rasgos anatómicos como un paladar muy arqueado, un cuello ancho, una lengua grande, amígdalas grandes o cierta estructura craneofacial pueden contribuir a la apnea del sueño. Si la pareja o un familiar del paciente menciona que se ahoga, jadea, ronca fuerte o deja de respirar mientras duerme, pueden ser signos de apnea del sueño.

Los pacientes con estos síntomas deberían derivarse a un médico de atención primaria o a un especialista en medicina del sueño para una exploración más detallada.

Si un médico o especialista determina que se necesita un dispositivo dental, un dentista cualificado tomará un escaneo o una impresión de la boca del paciente para fabricar un aparato bucal para la apnea del sueño. Después se envía a un laboratorio dental para la fabricación a medida del dispositivo. Cuando el aparato está listo, el paciente vuelve a la clínica para más ajustes.

Los dentistas que colaboran con el médico de atención primaria y el especialista del sueño del paciente ofrecen la mejor atención a sus pacientes con AOS.

Tratamiento tradicional de la apnea del sueño

La AOS es el resultado de estructuras anatómicas que estrechan las vías respiratorias (por ejemplo, cuello ancho, amígdalas grandes, obesidad, etc.). El bloqueo parcial de la respiración (hipopnea) y su interrupción completa (apnea) pueden durar desde unos segundos hasta más de un minuto.

El diagnóstico de la AOS y su grado de gravedad se determinan con un estudio del sueño que mide el índice de apnea-hipopnea (IAH) del paciente, es decir, el número medio combinado de episodios de apnea e hipopnea que ocurren por hora de sueño. La gravedad de la AOS se clasifica en tres niveles:

• Leve (5-15 episodios/hora)
• Moderada (15-30 episodios/hora)
• Grave (> 30 episodios/hora)

Es importante señalar que incluso los casos leves de AOS pueden afectar a la salud y la calidad de vida de quien la padece. Los síntomas de una apnea del sueño leve pueden incluir:

• Agotamiento diurno
• Dificultad para concentrarse
• Problemas de memoria
• Reducción de la libido
• Trastornos del estado de ánimo
• Complicaciones con la anestesia durante procedimientos médicos
• Tiempo de reacción reducido al conducir o manejar maquinaria
• Bruxismo nocturno
• Insomnio
• Mayor tensión en las relaciones.

No es exagerado decir que tratar la AOS puede cambiar significativamente la vida de los pacientes, mejorando su salud general, sus relaciones y su productividad laboral.

Tradicionalmente, algunos de los tratamientos de la AOS han incluido cambios de estilo de vida motivados por el propio paciente, como:

• Pérdida de peso
• Cambios en la dieta
• Dejar de fumar y de beber alcohol

Este tipo de cambios de estilo de vida pueden tardar en dar resultado, tener una eficacia limitada y conllevar un alto riesgo de abandono.

La cirugía craneofacial/maxilofacial se ha usado con eficacia para tratar la AOS, pero estas cirugías suelen resultar gravosas para los pacientes, dado su coste, sus periodos de recuperación dolorosos e incómodos, y los posibles cambios en el aspecto físico del paciente.

El tratamiento tradicional más habitual y fiable para la AOS es el uso nocturno de un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): un aparato motorizado que mantiene abiertas las vías respiratorias suministrando un flujo constante de aire por la nariz, la boca o ambas, a través de una mascarilla que se lleva sobre la cara mientras se duerme.

El auge del aparato bucal para la apnea del sueño

La práctica de manipular la anatomía para liberar una vía aérea obstruida es habitual en anestesiología desde hace décadas; los aparatos dentales para la apnea del sueño funcionan según los mismos principios probados. Los estudios han demostrado que los aparatos bucales para la apnea del sueño pueden ser una alternativa eficaz para quienes no toleran un CPAP.

Aunque en tiendas online se pueden encontrar dispositivos dentales prefabricados para la apnea del sueño, la mayoría de las veces son imprecisos, de fabricación barata e incómodos, con poca o ninguna posibilidad de ajuste. Los estudios muestran tasas más altas de fallo del dispositivo y abandono por parte del usuario con estos aparatos termoplásticos, en comparación con los fabricados a medida. Además, estos aparatos de «hervir y morder» están disponibles sin consulta con un dentista; un tratamiento basado en el autodiagnóstico puede no resolver el problema o incluso causar nuevos problemas de mandíbula y mordida.

En cambio, los laboratorios dentales digitales y la tecnología de escaneo actuales han perfeccionado enormemente el proceso de ajuste y fabricación de los aparatos dentales para la apnea del sueño. La mayoría de los pacientes no saben que conseguir un producto superior, más ligero, más resistente, más duradero, más cómodo y adaptado a sus necesidades concretas es más fácil que nunca. Además, cabe señalar que, como dentista, puedes hacer seguimiento del progreso de tus pacientes con su aparato bucal, lo que te convierte en una parte fundamental de este tratamiento que cambia vidas.

Aparato bucal para la apnea del sueño frente a la terapia CPAP

El objetivo tanto del CPAP como de los dispositivos dentales para la apnea del sueño es el mismo: mantener las vías respiratorias despejadas durante el sueño. Sin embargo, la elección de una u otra vía depende de cada persona: sus necesidades, su tolerancia y su anatomía.

Todo dispositivo CPAP consta de tres componentes: mascarilla, tubo y el propio aparato. El aparato bombea aire a través del tubo hasta la mascarilla que se lleva en la cara mientras se duerme. Cada aparato tiene sus propias opciones, interfaz y controles que hay que dominar para usarlo correctamente.

Hay tres tipos principales de CPAP:

• Los CPAP tradicionales suministran una presión de aire constante.
• Las máquinas autoajustables suben o bajan la presión según los patrones de respiración del usuario.
• Las máquinas de doble nivel alternan entre presión alta y baja durante la inspiración y la espiración, respectivamente.

También hay muchos estilos distintos de mascarilla, pero tres tipos principales:

• Las mascarillas faciales completas cubren tanto la nariz como la boca
• Las mascarillas nasales se ajustan sobre la nariz
• Las almohadillas nasales se ajustan directamente en las fosas nasales

En cambio, los dispositivos bucales constan de muy pocas piezas: una sola pieza que se lleva en la boca, o dos piezas conectadas que se llevan en la arcada superior e inferior. Hay distintos tipos de dispositivos bucales, pero todos funcionan ajustando o inmovilizando la estructura anatómica.

Comodidad

CPAP: sea cual sea el tipo de mascarilla CPAP usada, la parte principal siempre tendrá que sujetarse a la cabeza con una correa o un arnés. Además, la mascarilla siempre debe tener una conexión ininterrumpida con el tubo, y el tubo con el aparato, lo que ata efectivamente la cabeza del usuario. Esto puede resultar incómodo. Todos los CPAP son eficaces, pero ninguno funciona en completo silencio; si un paciente o su pareja son sensibles al ruido nocturno, es posible que (junto con el 30 % a 50 % de los pacientes) les cueste tolerar el aparato de PAP. Por último, aunque la tecnología ha reducido su tamaño a algo parecido a una caja de pañuelos, los aparatos CPAP siguen requiriendo que el usuario encuentre espacio para colocarlos con un flujo de aire óptimo y comodidad, lo que puede suponer un reto para quienes tienen poco espacio en el dormitorio.

Aparato bucal: existen varios tipos de dispositivo dental a medida para la apnea del sueño, pero todos se colocan en la boca del usuario, de forma parecida a un retenedor o un protector bucal, o, en el caso de los dispositivos de retención de la lengua, un chupete. No tienen piezas móviles, arneses ni equipo adicional. El usuario puede moverse libremente mientras duerme, y todos los dispositivos son silenciosos.

Mantenimiento

CPAP: como sopla aire constantemente, la mayoría de los aparatos CPAP tienen un humidificador integrado para evitar que el usuario se deshidrate mientras duerme. Sin embargo, hay que llenarlos con agua destilada fresca; no se recomienda usar agua del grifo ni filtrada de forma convencional, ya que puede contener minerales o bacterias que pueden dañar o contaminar tanto el aparato como al usuario. Los CPAP (incluidos tubos y mascarillas) también deben limpiarse semanalmente (como mínimo) para mantener el aparato en buen estado y evitar la acumulación de alérgenos peligrosos, moho y bacterias. Por último, como un CPAP tiene componentes electrónicos, de software y motorizados que funcionan juntos, como cualquier máquina, desde un coche hasta un ordenador, un error o fallo en uno o varios de estos sistemas requiere resolución de problemas, mantenimiento o incluso sustitución.

Aparato bucal: mantener limpio y libre de bacterias un dispositivo dental para la apnea del sueño es sencillo. A diario, el paciente solo tiene que cepillarse los dientes y usar hilo dental antes de usarlo. Por la mañana, hay que pasar un cepillo de cerdas suaves por el dispositivo antes de guardarlo en una caja limpia y seca. Tanto la caja como el dispositivo requieren una limpieza profunda semanal que, según los materiales del dispositivo, suele consistir simplemente en dejarlo en remojo con pastillas limpiadoras para prótesis o en una solución de vinagre blanco.

Comodidad

CPAP: al igual que un ordenador de sobremesa, los CPAP domésticos pueden transportarse, pero hacerlo resulta engorroso e incómodo. Si un paciente duerme fuera de casa, sí existen excelentes dispositivos CPAP más pequeños de viaje, pero siguen requiriendo que el usuario lleve una mascarilla conectada a un tubo. Estos dispositivos miniaturizados suelen carecer de funciones importantes para la calidad de vida (por ejemplo, presión de aire limitada, sin humidificador) y pueden resultar caros, ya que normalmente no los cubre el seguro. Por último, los CPAP de cualquier tipo son difíciles de usar durante los desplazamientos (por ejemplo, vuelos nocturnos, autobuses o trenes) o en entornos de sueño compartido (residencias, viajes por carretera, albergues) donde el espacio es limitado y su funcionamiento puede molestar a otros.

Aparato bucal: los dispositivos dentales para la apnea del sueño caben en la palma de la mano y se pueden guardar en un bolso, una mochila o incluso un bolsillo. Como el paciente transporta un único dispositivo sin accesorios (aparte de un pequeño estuche), no hay ninguna interrupción en la calidad del tratamiento en casa frente a fuera de ella. Por último, como no tienen piezas móviles y no ocupan espacio extra, es fácil usarlos en cualquier entorno, desde una tienda de campaña hasta un vuelo transcontinental.

Las ventajas de un aparato bucal para la apnea del sueño

El mejor aparato bucal para la apnea del sueño es el que los pacientes usarán de forma constante, y los estudios han demostrado que, en general, los pacientes tienden a seguir usando los aparatos bucales a medida más que las alternativas de venta libre y los CPAP.

Las ventajas de los aparatos bucales a medida incluyen:

• Mejor calidad del sueño: eliminar los ronquidos y la respiración obstruida da lugar a noches más reparadoras y mejora el funcionamiento diurno.
• Uso fácil y sencillo: sin equipo ni piezas adicionales, el usuario solo tiene que colocarse el dispositivo en la boca.
• Mayor comodidad: a quienes les resulta incómodo el arnés en la cabeza, el equipo sobre la cara o el tubo conectado al aparato suelen encontrar mucho más fácil de tolerar un aparato bucal. Los dispositivos bucales también son silenciosos, así que no hay que preocuparse por molestar a la pareja.
• Tratamiento personalizado: como se fabrican según la propia anatomía del usuario, en consulta con un profesional dental, quienes optan por un aparato a medida pueden estar seguros de que sus necesidades y preferencias concretas están incorporadas en el dispositivo.
• Comodidad: los dispositivos bucales caben prácticamente en cualquier sitio y solo requieren cepillado diario y remojo semanal para su mantenimiento.

Los inconvenientes de los aparatos bucales para la apnea del sueño

Ningún tratamiento de una afección médica está libre de inconvenientes, y los aparatos dentales para la apnea del sueño no son distintos. En pocas palabras, hay personas para las que un dispositivo bucal no es una opción, y quienes sí optan por este tratamiento pueden experimentar efectos secundarios.

Los pacientes con dientes flojos o enfermedad periodontal avanzada no deberían usar un aparato bucal, ya que podría agravar o complicar la afección. La anatomía de los menores de 18 años todavía puede cambiar, así que no se recomienda que usen un dispositivo bucal. Es posible que el uso de un aparato bucal para la apnea del sueño cambie la posición de los dientes o la mordida del usuario, a veces de forma permanente. También es posible que dormir con un dispositivo en la boca provoque un exceso de salivación, obstrucción de la respiración oral, o dolor o molestias gingivales, dentales o en la articulación temporomandibular.

Es fundamental determinar la causa de fondo y la gravedad de la apnea del sueño de un paciente antes de prescribir un aparato bucal, ya que existen contraindicaciones importantes:

• Apnea del sueño grave (IAH > 30)
• Apnea del sueño central (es decir, de origen neurofisiológico)
• Apnea del sueño compleja (es decir, central junto con obstructiva)
• Apnea del sueño provocada por obesidad mórbida

Para reducir el riesgo de complicaciones, los dentistas deberían tomar el historial médico completo del paciente, incluidos antecedentes de asma, problemas respiratorios u otros problemas de salud relevantes.

Por último, hay que señalar que, aunque se ha demostrado que los dispositivos bucales para la apnea del sueño son, en promedio, tan eficaces como el CPAP para reducir la gravedad de la AOS, esto puede deberse a que el cumplimiento del CPAP es peor que el de los dispositivos bucales. Uno de cada tres usuarios de un dispositivo dental para la apnea del sueño experimenta una mejora insignificante de sus síntomas, lo que, comparado con el CPAP, los hace un tratamiento menos fiable.

Aparatos bucales para el tratamiento de la apnea del sueño: ¿cómo funcionan y qué papel juega el dentista?

La AOS ocurre con más frecuencia porque el tejido blando se relaja de forma natural durante el sueño y colapsa en las vías respiratorias, dificultando la respiración normal o incluso haciéndola imposible. La lengua puede caer hacia atrás y ocluir la vía aérea, la mandíbula puede estar poco desarrollada o situada demasiado atrás, fumar puede causar inflamación, el consumo de alcohol puede provocar una relajación excesiva de los músculos de la garganta, la estructura craneofacial congénita de un paciente puede estrechar las vías respiratorias; como no hay una causa única del problema, no existe una solución universal.

Los aparatos bucales son dispositivos que ayudan a reducir los bloqueos físicos de la vía aérea. Se colocan en la boca para ayudar a mantenerla abierta mientras el paciente duerme. El dispositivo adecuado depende de la causa de fondo de la apnea del sueño del paciente. Como dentista, puedes desempeñar un papel fundamental en el diagnóstico de la apnea del sueño de un paciente al:

• Evaluar a los pacientes para detectar AOS
• Evaluar a los pacientes para determinar si un aparato para la AOS es adecuado
• Elegir el aparato bucal más adecuado para el paciente
• Facilitar la fabricación del dispositivo
• Hacer un seguimiento: ajustar el aparato o evaluar posibles efectos adversos.

No existe un aparato bucal para la apnea del sueño objetivamente «mejor», solo el que mejor se adapta a cada persona.

Tipos de aparatos bucales para la apnea del sueño

Existen distintas categorías de dispositivos bucales para adultos con apnea del sueño, cada una con su propio modo de acción: elevadores del paladar blando, dispositivos de retención de la lengua (DRL) y dispositivos de avance mandibular (DAM), también conocidos como aparatos de avance mandibular, aparatos de reposicionamiento mandibular o férulas de avance mandibular.

Los elevadores del paladar blando levantan el paladar blando y la úvula, pero son los menos eficaces de los tres. Los DRL se llevan en la parte delantera de la boca, entre los labios, y usan succión para sujetar la lengua hacia delante, evitando que caiga hacia atrás sobre la vía aérea. Estos dispositivos han demostrado ser eficaces, aunque menos que otros. Los DAM son los más eficaces y, por eso, los más prescritos de los tres, y por ello algunos los consideran el mejor aparato bucal para la apnea del sueño. Sin embargo, de nuevo, «el mejor» es subjetivo, y la eficacia depende del paciente y de sus necesidades particulares.

Dispositivos de avance mandibular

El DAM es un aparato bucal que mantiene la mandíbula y la lengua en posición adelantada, ampliando la vía respiratoria superior. Esto evita que la vía aérea del paciente colapse durante el sueño. El DAM se coloca en la boca antes de dormir y se retira al despertar.

Dispositivo de estabilización de la lengua (DEL)

Un dispositivo de estabilización de la lengua, a menudo llamado dispositivo de retención de la lengua, usa succión para mantener la lengua adelantada durante el sueño y evitar que bloquee la vía aérea. Durante su uso, la punta de la lengua del paciente sobresale por los labios. Las investigaciones sugieren que los DEL pueden reducir las pausas respiratorias.

Protectores bucales

Los protectores nocturnos de venta libre son similares a los dispositivos de avance mandibular; intentan funcionar reposicionando la mandíbula inferior hacia delante para mantener despejada la vía aérea mientras el paciente duerme. Se venden sin receta en farmacias o por internet. El paciente sumerge el protector en un vaso de agua hirviendo durante 60 segundos y muerde con firmeza el plástico ablandado para crear una impresión personalizada. Aunque estos dispositivos tienen la menor barrera de entrada, conllevan el riesgo inherente de que el paciente no logre una buena mordida en el molde que fabrica en casa.

Expansión maxilar rápida (EMR)

Para los niños con AOS, la expansión maxilar rápida (EMR) es un dispositivo ortodóncico que abre la vía aérea ensanchando el paladar. El niño lleva un expansor ajustado a medida que se coloca sobre los molares superiores. El niño lo lleva de forma continua. Los EMR están diseñados para ajustar la vía aérea de los niños con un paladar duro muy arqueado o estrecho. Los estudios sugieren que la EMR combinada con cirugía de extirpación de amígdalas o adenoides es más eficaz que el tratamiento con EMR por sí solo.

Aparatos bucales populares para la apnea del sueño de Dandy

Los laboratorios digitales de Dandy crean dispositivos DAM para la apnea del sueño impresos en 3D a medida que pueden ser el mejor tratamiento para tu paciente.

Aparatos dorsales

Un aparato dorsal para la apnea del sueño es un dispositivo de dos piezas. La mandíbula inferior se mantiene en la posición correcta mientras se permite un movimiento considerable al paciente. La sección superior tiene segmentos ajustables para controlar cuánto se avanza la mandíbula inferior. El dispositivo tiene una aleta dorsal que conecta los componentes maxilar y mandibular y garantiza que la mandíbula inferior permanezca en su sitio durante el sueño.

Aparatos Herbst

Un aparato Herbst para la apnea del sueño es otro tipo de aparato bucal usado para tratar la apnea del sueño. El aparato Herbst fue inventado en 1909 por el Dr. Emil Herbst (1872-1940). Es un dispositivo de reposicionamiento mandibular diseñado originalmente para corregir la maloclusión de clase II. El dispositivo se ha mejorado en los últimos años y es una opción popular para tratar la apnea del sueño, el bruxismo, la ATM y los ronquidos crónicos. Conocido por su flexibilidad, el aparato Herbst permite al paciente mantener toda su amplitud de movimiento, incluido el movimiento de lado a lado.

Preparar al paciente para el éxito con un aparato bucal para la apnea del sueño

El aparato bucal solo funcionará para la apnea del sueño si el paciente lo usa, una idea obvia pero que siempre hay que tener en cuenta. Aunque un paciente no vaya a escupir una corona, es importante asegurarse de que cumpla el plan. Una colaboración entre médicos y dentistas cualificados en el tratamiento de la apnea del sueño es esencial. El médico confirmará el diagnóstico y puede recomendar la terapia con aparato bucal (TAB). El dentista confirmará que el tratamiento es adecuado e iniciará la terapia del paciente. Tanto el dentista como el médico realizan seguimientos, y cada profesional aporta su experiencia particular, garantizando una comunicación exhaustiva con el paciente a lo largo de todo el proceso para que cumpla el tratamiento.

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