Les dentistes généralistes peuvent désormais contribuer au traitement de l'apnée du sommeil, ce qui tombait à point nommé puisque, selon l'Académie américaine de médecine du sommeil, environ un Américain sur quatre souffre d'une forme d'apnée du sommeil. Bien que cela apporte un service clinique exceptionnel à votre cabinet — sans parler d'une nouvelle source de revenus —, le processus de diagnostic et de traitement de l'apnée du sommeil diffère des autres services, tout comme la manière dont vous devez facturer les assurances. Nous allons vous expliquer ci-après comment les dentistes doivent facturer l'assurance maladie pour l'apnée du sommeil, quels sont les codes d'assurance dentaire applicables à l'apnée du sommeil, si Medicare couvre le traitement de l'apnée du sommeil (oui, mais lisez la suite pour plus de détails), et comment Dandy a simplifié ce processus pour nos cabinets dentaires partenaires.
Facturation médicale relative au traitement de l'apnée du sommeil par appareil buccal
Le traitement par appareil buccal (OAT) de l'apnée du sommeil est le traitement dentaire le plus couramment pris en charge par les assureurs médicaux. Cela s'explique principalement par deux raisons : 1. le danger que représente l'apnée du sommeil pour la santé et le bien-être des patients, et 2. le fait que les appareils intra-buccaux sont généralement beaucoup moins coûteux que les appareils CPAP, souvent encombrants.
Mais cela ne signifie pas pour autant que les assurances médicales simplifient le processus de facturation pour les dentistes traitant l'apnée du sommeil à l'aide d'un appareil buccal (bien que les dentistes partenaires de Dandy bénéficient d'un partenaire de facturation médicale qui le rationalise, voir la section suivante). Les restrictions des polices d'assurance, les longues procédures d'autorisation préalable, les franchises élevées et/ou l'exigence, bien que rare, d'un appareil CPAP peuvent toutes compliquer un processus qui serait autrement simple.
C'est pourquoi, si vous souhaitez, en tant que dentiste, proposer la prise en charge par l'assurance maladie du traitement de l'apnée du sommeil, il est essentiel que vous :
- Déposer une motion en vue d'obtenir l'approbation de l'OAT
- Préparez tous les documents médicaux nécessaires (y compris votre numéro NPI et les formulaires HCFA en vigueur)
- Intégrez des questions relatives à la somnolence et à l'apnée du sommeil dans votre processus habituel d'anamnèse ou d'accueil
- Définir des attentes financières réalistes concernant le remboursement par l'assurance maladie
Autorisation préalable pour un appareil buccal contre l'apnée du sommeil
Lors de la préautorisation, les assureurs évaluent la nécessité médicale d'une intervention. Le processus peut s'avérer long et fastidieux, mais si vous vous y préparez et que vous préparez votre personnel administratif, il peut être rationalisé et finir par s'intégrer naturellement à votre processus de facturation.
Lorsque vous facturez une prise en charge d'apnée du sommeil à une assurance maladie, certains éléments vous seront presque à coup sûr demandés par les assureurs lors de la préautorisation.
Étant donné que la plupart de ces premières étapes nécessitent un niveau de coordination relativement élevé avec votre patient, il peut être judicieux de considérer cette phase comme une « pré-pré-autorisation », c'est-à-dire un accord initial entre vous et votre patient pour entamer le traitement, ce qui permet de lancer le processus.
Dans la quasi-totalité des cas, l'autorisation préalable nécessitera l'obtention d'un diagnostic ou d'une recommandation d'un médecin, accompagnée d'une attestation de nécessité médicale. Cela implique presque toujours la réalisation d'une étude du sommeil, mais nous y reviendrons plus tard.
Un autre élément dont vous aurez certainement besoin est une imagerie récente du patient ; il s'agira très probablement d'une radiographie panoramique et/ou d'un scanner conique.
Enfin, il est essentiel que vous contactiez l'assureur afin d'obtenir la liste de tous les éléments requis pour la préautorisation, y compris les documents administratifs. Ne vous fiez PAS à des formulaires personnalisés, standardisés ou provenant d'un autre assureur. La plupart des compagnies d'assurance maladie proposent leurs formulaires en téléchargement sur leur site web, mais pour vous éviter de faire des allers-retours, contactez l'assureur au sujet de la police d'assurance spécifique de votre patient. Dans certains cas rares, aucune préautorisation n'est requise, mais vous devriez tout de même contacter l'assureur pour demander une pré-détermination des prestations à examiner avec le patient.
Si la préautorisation est refusée, vous pouvez contacter l'assureur pour savoir comment répondre à ses préoccupations ou quelles informations supplémentaires sont requises avant de soumettre une nouvelle demande ou de faire appel de la décision. Si la préautorisation est à nouveau refusée, il est temps de discuter avec le patient des autres options possibles, telles que CareCredit ou les plans de paiement.
Si tout se passe bien, la préautorisation prend généralement deux à trois semaines. Une fois celle-ci approuvée, il est temps de commencer véritablement le traitement.
Remarque : chaque État et chaque assureur applique des règles et des directives différentes en matière d'autorisation préalable ; il est donc important, avant d'entamer la procédure, de vous familiariser avec la réglementation de l'État concerné et de consulter l'assureur en question.
Les compagnies d'assurance acceptent-elles les résultats des tests de sommeil à domicile lorsqu'elles approuvent la préautorisation pour un traitement par appareil buccal ?
Comme indiqué précédemment, une étude du sommeil est pratiquement incontournable dans le cadre de la procédure d'autorisation préalable lorsqu'un dentiste facture une prise en charge de l'apnée du sommeil à l'assurance maladie ; il existe toutefois différents types d'études du sommeil et différentes réglementations concernant leur prescription.
La référence en matière d'études du sommeil est la polysomnographie (PSG) réalisée en laboratoire, qui nécessite que le patient passe la nuit sur place. Cet examen est complet et surveillé, mais il est peu pratique et peut ne pas être envisageable pour votre patient. À quelques exceptions près, les assureurs acceptent les résultats des tests de sommeil à domicile (HST). Les HST consistent à prêter aux patients de petits appareils peu invasifs qu'ils portent pendant leur sommeil. Les données relatives au débit d'air, aux éveils et au taux d'oxygène dans le sang sont collectées et interprétées une fois les appareils renvoyés.
De nombreux ordres des dentistes considèrent que la prescription d'une étude du sommeil à domicile relève du champ d'activité de la médecine dentaire. Dans d'autres États, seuls les médecins peuvent prescrire ce type d'examen. Si votre cabinet est situé dans un État qui vous autorise à prescrire des études du sommeil à domicile, envisagez d'acquérir le matériel nécessaire pour le louer à vos patients. Cela vous permettra de gagner du temps, d'offrir une prise en charge plus complète aux patients souffrant d'apnée du sommeil et de réduire les aléas liés à la coordination avec des prestataires tiers.
Remarque : quel que soit le lieu où l'examen HST a été prescrit, l'autorisation préalable de l'assurance maladie exige que les résultats soient analysés par un médecin. Il est donc judicieux de nouer des relations avec des médecins et/ou des spécialistes du sommeil de votre région.
À quelle date doit remonter l'étude du sommeil pour qu'un patient puisse bénéficier d'un traitement de l'apnée du sommeil à l'aide d'un appareil buccal ?
À l'exception des patients bénéficiant de Medicare, pour lesquels le test doit avoir été effectué au cours des 12 derniers mois, la plupart des assureurs acceptent les résultats de tout test réalisé au cours des 24 derniers mois. Veuillez contacter votre assureur pour vous en assurer.
Processus de facturation des traitements de l'apnée du sommeil avec Dandy
Dandy s'est associé à Nierman Practice Management afin d'offrir à nos cabinets partenaires une solution permettant de rationaliser la facturation médicale liée à l'apnée du sommeil. Nierman Practice Management (NPM) est un expert dans ce domaine et utilise un logiciel intuitif et simple d'utilisation qui permet aux médecins de suivre facilement tous les aspects de la facturation médicale ; l'entreprise se charge quant à elle du processus concret d'obtention des remboursements pour le cabinet. Les cabinets dentaires partenaires de Dandy peuvent s'inscrire auprès de NPM en bénéficiant d'une réduction de 50 % sur les frais d'inscription (si vous êtes déjà partenaire de Dandy et que vous souhaitez ajouter ce service, veuillez contacter votre chargé de compte pour obtenir le code). Un seul cas par mois justifie le coût et les marges augmentent avec le volume — pour connaître les montants indicatifs par patient, contactez un représentant Dandy.
Flux de travail Dandy et NPM pour l'apnée du sommeil
- Le dentiste et le patient devront saisir les informations relatives à l'assurance sur le site web de NPM
- NPM vérifiera si le patient est couvert par son assurance
- Le dentiste numérisera l'appareil intra-oral et le commandera via Dandy
- Dandy se chargera de la conception, de la fabrication et de l'expédition de l'appareil
- Le dentiste mettra l'appareil en place dans la bouche du patient et s'assurera qu'il est bien ajusté et confortable
- NPM se chargera de la facturation à l'assurance maladie
- Le dentiste sera remboursé
- Si l'assurance ne couvre pas la totalité des frais, les dentistes peuvent facturer le solde au patient
Medicare prend-il en charge les appareils buccodentaires destinés au traitement de l'apnée du sommeil ?
Medicare prend effectivement en charge les appareils buccodentaires destinés au traitement de l'apnée obstructive du sommeil, mais uniquement les dispositifs sur mesure spécialement conçus à cet effet.
«Les appareils buccodentaires utilisés pour traiter l'apnée obstructive du sommeil (AOS) sont couverts par la prestation relative au matériel médical durable (SSA 1861(s) (6)). Pour que le matériel d'un bénéficiaire soit éligible au remboursement, les critères de caractère raisonnable et nécessaire (R&N) énoncés dans la décision locale de couverture doivent être respectées… Tous les soins de suivi, y compris l’ajustement, les modifications, les adaptations et les services professionnels (liste non exhaustive) requis au cours des 90 premiers jours suivant la fourniture de l’appareil buccal, sont considérés comme inclus dans le paiement de l’appareil. » (Source : CMS.gov)
Codes dentaires relatifs à l'apnée du sommeil
Code CIM-10 (diagnostic) de l'OSA :
G47.33 (adultes et enfants)
Code(s) HCPCS/CPT (prestation fournie) :
E0486
Remarque : le code ci-dessus s'applique uniquement aux appareils d'avancement mandibulaire sur mesure destinés spécifiquement au traitement de l'apnée obstructive du sommeil.
Codes CPT pour les examens du sommeil à domicile :
95800 — Étude du sommeil, sans surveillance, enregistrement simultané ; fréquence cardiaque, saturation en oxygène, analyse respiratoire (par exemple, par mesure du débit d'air ou de la tension artérielle périphérique) et durée du sommeil.
95801 — Polysomnographie sans surveillance avec analyse respiratoire.
95806 — Polysomnographie sans surveillance, avec enregistrement simultané de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène, du débit respiratoire et de l'effort respiratoire.
Codes relatifs aux études du sommeil à domicile :
G0398 — Étude du sommeil, avec moniteur portable de type II ; sans surveillance ; au moins 7 canaux : EEG, EOG, EMG, ECG/fréquence cardiaque, débit d'air, effort respiratoire et saturation en oxygène.
G0399 — Étude du sommeil avec moniteur portable de type III ; sans surveillance ; au moins 4 canaux : 2 pour les mouvements respiratoires/le débit d'air, 1 pour l'ECG/la fréquence cardiaque et 1 pour la saturation en oxygène.
G0400 — Étude du sommeil avec moniteur portable de type IV ; sans surveillance ; au moins 3 canaux.
(Sources : CMS.gov, AASM.org)
Codes CDT 2024 :
D9947 — Fabrication et mise en place d'un appareil sur mesure pour le sommeil
D9948 — Ajustement d'un appareil sur mesure pour l'apnée du sommeil
D9949 — Réparation d'un appareil sur mesure pour le sommeil
Les codes requis varient selon les assureurs. Veuillez contacter votre assureur pour confirmer les codes à utiliser.
Pourquoi votre cabinet devrait proposer des appareils buccodentaires pour le traitement de l'apnée du sommeil
Il existe d'excellentes raisons pour que votre cabinet dentaire propose des traitements contre l'apnée du sommeil.
Avant tout, traiter l'apnée du sommeil vous permettra d'aider un plus grand nombre de personnes. Aux États-Unis, on compte 202 536 dentistes en exercice et seulement environ 7 500 spécialistes du sommeil. Dans de vastes régions des États-Unis, le manque de soins médicaux complets et de spécialistes a historiquement empêché le diagnostic, sans parler du traitement, de l'apnée obstructive du sommeil d'entrer dans le champ d'action général. Mais cela ne doit pas nécessairement être le cas. Si un patient s'assoit dans votre fauteuil et que vous soupçonnez qu'il souffre d'apnée du sommeil, vous pouvez désormais lui proposer un traitement pour un risque grave pour la santé dont il pourrait autrement ignorer totalement l'existence.
Deuxièmement, en élargissant le champ d'activité de votre cabinet, vous développez votre activité. Cela va de soi, mais même si une personne ne consulte pas régulièrement un dentiste, en traitant son apnée du sommeil, vous augmentez sa valeur à long terme en tant que patient et vous restez en contact avec son réseau d'amis et de proches. Si vous consultez l'étude « Dandy Dental Study : Patient Experience », vous constaterez la valeur indirecte du réseau d'un patient.
Enfin, le traitement efficace de l’apnée du sommeil par les dentistes peut contribuer à faire évoluer le débat général sur le « bien-être » et à promouvoir une approche holistique de la santé globale. À une certaine époque, les répercussions potentielles d’une apnée obstructive du sommeil légère à modérée sur le poids, la productivité, le moral et la santé cardiaque pouvaient facilement être éclipsées par les perturbations connues de la vie quotidienne et le coût d’un appareil CPAP. Aujourd’hui, la technologie permettant d’ajuster les appareils contre l’apnée du sommeil étant devenue si précise et confortable, le traitement de ce trouble (le port de l’appareil chaque nuit) peut être présenté comme un aspect peu contraignant des soins personnels, au même titre que les nettoyages dentaires réguliers et les bilans de santé. En intégrant le traitement de l’apnée du sommeil à votre cabinet, vous pouvez incarner l’évolution des mentalités de votre communauté en matière de santé.
